心电图在心律失常的诊治中具有至关重要的作用，尤其是在室上速的鉴别诊断过程。房颤是临床中常见的心律失常，RR 间期绝对不规则是其常见特点，但并不是所有 RR 间期不规则的心律失常都是房颤。仔细解读心电图，进行鉴别诊断，对明确心律失常的性质，指导治疗尤为重要。如在此过程中，心电图解读不充分，鉴别诊断不全面，很可能导致误诊误治，延误治疗。下面，我们就看看 1 例误诊的「房颤」患者。
患者 74 岁女性，因「阵发性心悸 13 年，加重 4 月」收入院。患者 13 年前无明显诱因出现心悸，发作前无发热、胸闷、胸痛等诱因，每次心悸持续约 5～10 分钟，可自行缓解，上述症状 1～2 次/月。当地医院完善心电图，提示 RR 间期不规则，房颤可能性大，由于患者症状发作频繁，医生予患者口服了普罗帕酮，50 mg 每日 3 次。
患者心悸仍间断发作，次数较前略减少，6～8 次/年，其余性质同前。10 年前患者心悸发作较前频繁，2～4 次/月，每次仍持续 5～10 分钟。再次就诊于当地医院，心悸发作时心电图提示 RR 间期不规则，当地医院再次诊断患者为房颤。嘱咐患者继续口服普罗帕酮，同时考虑加用了倍他乐克控制心室率和华法林预防栓塞。
口服上述药物后，患者心悸发作频率再次降低，4～5 次/年。4 月前患者心悸再次加重，3～5 次/月，持续时间较前延长，每次 10～20 分钟，不伴有胸闷、心悸、黑曚等症状。患者自觉心悸明显，影响到日常生活，长期药物治疗无效，就诊于我院欲行射频消融。患者既往有高血压病史 5 年，长期口服络活喜降压治疗，血压控制在正常范围，无糖尿病及冠心病史。无长期吸烟饮酒史。
复习患者病例资料的过程中，发现患者并无确切的「房颤」症状，患者所指「房颤」的心电图如图 1，可见 RR 间期的确不规则，但是有其规律，不是绝对的不规则，R 波之前可以见到明确的 P 波，且有两种形态的 P 波，红箭头所指直立的 P 波和蓝箭头所指导致的 P 波，长 II 导呈现出直立的 P 波跟随数个倒置 P 波的特点，这样的现象在 Holter 中可以重复（图 2）。
图 1 RR 间期不规则的室上性心动过速，可见两种形态的 P 波，长 II 导联可见直立 P 波后跟随数个倒置 P 波的现象
图 2 Holter 记录可重复图 1 的现象
那么，对于该患者的心律失常，我们如何进行诊断和鉴别诊断呢？
可以明显看到，QRS 波是窄的，能够看到 P 波，P 波有不同的形态，我们将鉴别诊断的范围限定在室上速的范围内。广义的室上速包括窦速、房速、房颤、房室阵发性心动过速、房室结折返性心动过速等多种心动过速，我们一一考虑。
窦速可以排除，因为在 II 导联 P 波倒置，和窦律明显不符合。一直诊断的房颤，也可以除外，因虽然 RR 间期不规则，但是可以看到明确的 P 波，可除外房颤。除外房扑的理由类似，P 波未消失，未见 F 波。剩下需要考虑的范围就是房速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。
房速可能性不大，因房速在发作过程中，可有温醒、冷却等现象，但一旦发作起来，其 P 波常常呈现为统一形态，而不是反复直立 P 波后跟随倒置 P 波的特点，但不除外房速在发作过程中，间断的窦律夺获，这种可能性存在，但概率很低。房室结阵发性心动过速的可能性是有的，如为房室结折返性心动过速，一定为快-慢型房室结折返性心动过速，因倒置的 P 波在 RR 间期的后 50%。而心电图中直立的 P 波是房早，房早遇到了房室结慢径路的不应期，沿快径路前传，后慢径路从不应期中恢复，激动逆传形成倒置的 P 波。
房室折返性心动过速也存在可能，同样，在此情况下，考虑直立的 P 波为房早，房早房室结及希氏束前传，沿旁路逆传，形成了房室折返，导致了直立 P 波后跟随数个倒置 P 波的现象，因参与折返的旁道是慢旁道，因而逆传到心房的时间比较长，导致了逆传的 P 波出现在 RR 间期的后半部分。经上述分析，考虑患者阵发性室上速可能性大，进一步需行电生理检查，明确心律失常的性质，并给予进一步的治疗。
电生理检查过程中，在心室刺激的过程中，诱发了心动过速（图 3），可见心动过速发作时逆传 P 波呈现为偏心性的形态，在冠状窦 7-8 电极逆传激动最早，提示存在旁道，且旁道位于后间隔，在此位置的旁道以慢旁道居多。在此可基本除外房室结折返性心动过速。因其心动过速发作时，逆传 P 波呈向心性分布，His 附近的逆传 P 波激动最早。
接下来在冠状窦进行起搏刺激，同样诱发心动过速（图 4），形态和逆传 P 波的形态同前，支持了慢旁道参与形成房室折返性心动过速的诊断。以逆传最早点作为消融的靶点，心动过速终止。患者停用了上述抗心律失常药物和华法林，随访 1 年时间，未再发心悸。
图 3 心室刺激，诱发心动过速，逆传 P 波呈偏心性激动，冠状窦 7-8 位置的逆传 P 波激动最早
图 4 心房刺激诱发相同的心动过速
因而，心电图在室上速诊疗中具有至关重要的作用，详细解读心电图，得出正确的诊断，才能对患者进行合适的治疗。经过这 1 病例告诉我们，不是所有的 RR 间期不规则的心律失常都是房颤，也不是 RR 间期不规则的心律失常都不是室上速，只有正确合理应用心电图，我们才能认清心律失常的本质，指导进一步的治疗，比如这位误诊的房颤患者，本可以不用长期口服心律平、倍他乐克、华法林等。希望我们可以从病例中学习，在将来的临床工作中，更好地运用心电图，提高心律失常的诊治水平。
参考文献：
[1] Bar FW, Brugada P, Dassen WRM, Wellens HJJ. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second). Am J Cardiol 1984;54:555-60.
[2] Katritsis DG, Josephson ME. Classification, Electrophysiological Features and Therapy of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. Arrhythmia and Electrophysiology Review 2016;5:130-135.
