手把手解读心电图:被误诊的「房颤」患者

2017-04-15 19:00 来源:丁香园 作者:​何金山
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心电图在心律失常的诊治中具有至关重要的作用,尤其是在室上速的鉴别诊断过程。房颤是临床中常见的心律失常,RR 间期绝对不规则是其常见特点,但并不是所有 RR 间期不规则的心律失常都是房颤。仔细解读心电图,进行鉴别诊断,对明确心律失常的性质,指导治疗尤为重要。如在此过程中,心电图解读不充分,鉴别诊断不全面,很可能导致误诊误治,延误治疗。下面,我们就看看 1 例误诊的「房颤」患者。

患者 74 岁女性,因「阵发性心悸 13 年,加重 4 月」收入院。患者 13 年前无明显诱因出现心悸,发作前无发热、胸闷、胸痛等诱因,每次心悸持续约 5~10 分钟,可自行缓解,上述症状 1~2 次/月。当地医院完善心电图,提示 RR 间期不规则,房颤可能性大,由于患者症状发作频繁,医生予患者口服了普罗帕酮,50 mg 每日 3 次。

患者心悸仍间断发作,次数较前略减少,6~8 次/年,其余性质同前。10 年前患者心悸发作较前频繁,2~4 次/月,每次仍持续 5~10 分钟。再次就诊于当地医院,心悸发作时心电图提示 RR 间期不规则,当地医院再次诊断患者为房颤。嘱咐患者继续口服普罗帕酮,同时考虑加用了倍他乐克控制心室率和华法林预防栓塞。

口服上述药物后,患者心悸发作频率再次降低,4~5 次/年。4 月前患者心悸再次加重,3~5 次/月,持续时间较前延长,每次 10~20 分钟,不伴有胸闷、心悸、黑曚等症状。患者自觉心悸明显,影响到日常生活,长期药物治疗无效,就诊于我院欲行射频消融。患者既往有高血压病史 5 年,长期口服络活喜降压治疗,血压控制在正常范围,无糖尿病及冠心病史。无长期吸烟饮酒史。

复习患者病例资料的过程中,发现患者并无确切的「房颤」症状,患者所指「房颤」的心电图如图 1,可见 RR 间期的确不规则,但是有其规律,不是绝对的不规则,R 波之前可以见到明确的 P 波,且有两种形态的 P 波,红箭头所指直立的 P 波和蓝箭头所指导致的 P 波,长 II 导呈现出直立的 P 波跟随数个倒置 P 波的特点,这样的现象在 Holter 中可以重复(图 2)。

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图 1 RR 间期不规则的室上性心动过速,可见两种形态的 P 波,长 II 导联可见直立 P 波后跟随数个倒置 P 波的现象

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图 2 Holter 记录可重复图 1 的现象

那么,对于该患者的心律失常,我们如何进行诊断和鉴别诊断呢?

可以明显看到,QRS 波是窄的,能够看到 P 波,P 波有不同的形态,我们将鉴别诊断的范围限定在室上速的范围内。广义的室上速包括窦速、房速、房颤、房室阵发性心动过速、房室结折返性心动过速等多种心动过速,我们一一考虑。

窦速可以排除,因为在 II 导联 P 波倒置,和窦律明显不符合。一直诊断的房颤,也可以除外,因虽然 RR 间期不规则,但是可以看到明确的 P 波,可除外房颤。除外房扑的理由类似,P 波未消失,未见 F 波。剩下需要考虑的范围就是房速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。

房速可能性不大,因房速在发作过程中,可有温醒、冷却等现象,但一旦发作起来,其 P 波常常呈现为统一形态,而不是反复直立 P 波后跟随倒置 P 波的特点,但不除外房速在发作过程中,间断的窦律夺获,这种可能性存在,但概率很低。房室结阵发性心动过速的可能性是有的,如为房室结折返性心动过速,一定为快-慢型房室结折返性心动过速,因倒置的 P 波在 RR 间期的后 50%。而心电图中直立的 P 波是房早,房早遇到了房室结慢径路的不应期,沿快径路前传,后慢径路从不应期中恢复,激动逆传形成倒置的 P 波。

房室折返性心动过速也存在可能,同样,在此情况下,考虑直立的 P 波为房早,房早房室结及希氏束前传,沿旁路逆传,形成了房室折返,导致了直立 P 波后跟随数个倒置 P 波的现象,因参与折返的旁道是慢旁道,因而逆传到心房的时间比较长,导致了逆传的 P 波出现在 RR 间期的后半部分。经上述分析,考虑患者阵发性室上速可能性大,进一步需行电生理检查,明确心律失常的性质,并给予进一步的治疗。

电生理检查过程中,在心室刺激的过程中,诱发了心动过速(图 3),可见心动过速发作时逆传 P 波呈现为偏心性的形态,在冠状窦 7-8 电极逆传激动最早,提示存在旁道,且旁道位于后间隔,在此位置的旁道以慢旁道居多。在此可基本除外房室结折返性心动过速。因其心动过速发作时,逆传 P 波呈向心性分布,His 附近的逆传 P 波激动最早。

接下来在冠状窦进行起搏刺激,同样诱发心动过速(图 4),形态和逆传 P 波的形态同前,支持了慢旁道参与形成房室折返性心动过速的诊断。以逆传最早点作为消融的靶点,心动过速终止。患者停用了上述抗心律失常药物和华法林,随访 1 年时间,未再发心悸。

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图 3 心室刺激,诱发心动过速,逆传 P 波呈偏心性激动,冠状窦 7-8 位置的逆传 P 波激动最早

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图 4 心房刺激诱发相同的心动过速

因而,心电图在室上速诊疗中具有至关重要的作用,详细解读心电图,得出正确的诊断,才能对患者进行合适的治疗。经过这 1 病例告诉我们,不是所有的 RR 间期不规则的心律失常都是房颤,也不是 RR 间期不规则的心律失常都不是室上速,只有正确合理应用心电图,我们才能认清心律失常的本质,指导进一步的治疗,比如这位误诊的房颤患者,本可以不用长期口服心律平、倍他乐克、华法林等。希望我们可以从病例中学习,在将来的临床工作中,更好地运用心电图,提高心律失常的诊治水平。

参考文献:

[1] Bar FW, Brugada P, Dassen WRM, Wellens HJJ. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second). Am J Cardiol 1984;54:555-60.

[2] Katritsis DG, Josephson ME. Classification, Electrophysiological Features and Therapy of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. Arrhythmia and Electrophysiology Review 2016;5:130-135.

编辑: 任杨源

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