PCI 前双抗预处理 这 6 大问题不可不看

2017-08-28 12:20 来源:丁香园 作者:黄丹丹
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双联抗血小板治疗(DAPT)是指联合应用阿司匹林和一种 P2Y12 受体抑制剂,是急性冠脉综合征(ACS)患者的主要药物治疗方法。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病最行之有效的侵入性治疗手段。PCI 技术的开展使大量冠心病患者受益,但术后支架内血栓形成带来的心血管事件发生率居高不下。临床上,在阿司匹林基础上,提前给予负荷量 P2Y12 抑制剂可显著降低 PCI   术后不良心血管事件的发生率。今天我们就来学习一下 PCI 术前双联抗血小板预处理的相关知识:

1. 为什么要提前给药?

在 ACS 患者尤其是接受 PCI 时,血小板处于高度激活状态,介导血栓的形成,这是 ACS 患者进行抗血小板治疗的病理生理学基础。那么为什么术前 P2Y12 负荷能带来临床获益呢?结合下图我们可以看到, P2Y12 抑制剂在数小时内即能达到最高血药浓度,发挥最大的抑制血小板效应,并且在数天内维持血药浓度大致不变。而支架内血栓形成的风险在 PCI 手术早期阶段最高,随着时间推移风险逐渐降低。提前给予 P2Y12 抑制剂,可以在 PCI 手术开始时达到最大的血小板抑制效应,避免冠状动脉急性闭塞,降低 PCI 术后支架内血栓形成及复合终点事件(心血管死亡、心肌梗死、卒中)的发生率。

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图片来源: 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.

2. 需要提前多久?

「预处理」一词是指在 PCI 手术之前进行干预。那么多长时间的预处理被认为是有效的呢?这就必须对不同药物的药代动力学有清楚的认识。

负荷剂量的氯吡格雷在 2~6 h 达最大效应,维持时间 3~10 天;普拉格雷 30 min~4 h 达最大效应,维持时间 5~10 天;替格瑞洛起效更快、效果更强,30 min~2 h 达最大效应,维持时间 3~4 天。目前,「预处理」一词没有明确的时间定义,急诊 PCI 患者常常在入院前、救护车上或急诊科就已经进行预处理,所以只要能够在 PCI 术前达到药物的最大效应,都被认为是有效的预处理。对于择期 PCI,临床上一般推荐在手术当天、术前 2~6 h 以上给药。

3. 适用于哪些人群?

高负荷量的氯吡格雷联合阿司匹林一直作为一线方案推荐。氯吡格雷可用于不稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者 PCI 术前预处理。目前批准应用于临床的 P2Y12 受体抑制剂还有普拉格雷和替格瑞洛。

普拉格雷推荐用于 UA/NSTEMI 患者,不建议在既往发生过卒中或 TIA 或活动性出血的患者中使用,中老年患者也要慎重使用。

除了稳定型心绞痛患者目前缺乏临床研究支持外,替格瑞洛可用于所有类型的 ACS 患者,无论是否接受 PCI 治疗。

4. 为什么要给到负荷量?

常用的氯吡格雷负荷使用剂量为 300~600 mg。相信很多临床医师都有疑问,既然使用 300 mg 负荷剂量就可以缩短氯吡格雷抗血小板作用的达峰时间,那么是否有必要增大到 600 mg 剂量使用呢?研究结果显示,使用 600 mg 负荷剂量能进一步缩短氯吡格雷抗血小板作用的达峰时间,较 300 mg 负荷组复合终点事件(心血管死亡、心肌梗死、卒中)风险降低 15%。

因此在 ACCF/AHA 更新的 UA/NSTEMI 及 STEMI 治疗指南中,将氯吡格雷的负荷剂量提高为 600 mg,并增加了普拉格雷和替格瑞洛的抗血小板治疗。具体推荐如下表:

表 1 2013 年 ACC/AHA 急性 ST 段抬高型心肌梗死治疗指南

表 2 2012 年 ACC/AHA 不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死治疗指南

5. 何时停用「双抗」?

关于双抗治疗的维持时间,有临床证据显示,过早停用抗血小板药物,易导致停药后支架内血栓形成,从而增加缺血事件发生率。临床医师必须权衡患者抗血小板获益与出血风险,综合考虑治疗的获益/风险比例制定治疗计划。

最新的欧美 UA/NSTEMI 及 STEMI 指南均建议:所有 ACS 患者,在 PCI 术后给予阿司匹林加一种 P2Y12 受体拮抗剂维持治疗 12 个月或以上,具体用药可以参考上表。2016 年,ACC/AHA 联合颁布了一项 DAPT 治疗指南,对冠心病患者的 DAPT 治疗时程进行推荐,并制定了 DAPT 评分系统,以帮助医师辨别哪些术后患者需要进行 1 年以上的双抗治疗。当 DAPT 评分 ≥ 2 分,适当延长 DAPT 治疗时限甚至到 30 个月,可以使患者的缺血获益大于出血风险。

表 3 DAPT 评分系统
表3.png
DAPT 评分 ≥ 2 分时,延长 DAPT 治疗时限获益大于风险;DAPT 评分<2 分,延长 DAPT 治疗无明显获益

6. 需外科干预时如何调整?

PCI 抗血小板预处理虽能带来许多临床获益,例如降低围手术期心梗、支架内血栓形成、血管再闭塞等,但是同时也增加了术中及术后的出血风险。对于 PCI 术后还需要接受 CABG 手术的患者,应该停用 P2Y12 受体抑制剂至少 5 天,急诊时至少 24 h,以降低手术相关的出血风险。对于其他非心脏的外科手术,在不危及生命的前提下,应尽量将手术时间推后。

PCI 术前的双联抗血小板治疗,已经有很明确的临床获益,目前仍有许多大型临床研究正在进行,在用药选择、用药方案上做更细致的对比研究。即将在巴塞罗那举行的 2017 年欧洲心脏病学会(ESC)年会将会发表新的《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和《双联抗血小板治疗重点更新指南》,相信 PCI 抗血小板预处理的方案会日臻完善。

参考文献

1. Anderson JL, Adams CD etc. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 11;61(23):e179-347.

2. O'Gara PT etc. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the AmericanCollege of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27.

3. Sibbing D, Kastrati A, Berger PB. Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in ACS patients: who, when, why, and which agent? Eur Heart J. 2016 Apr 21;37(16):1284-95.

4. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 抗血小板治疗中国专家共识 [J].  中华心血管病杂志,2013,41( 3 ): 183-194. 

编辑: 孙紫烟

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