双联抗血小板治疗（DAPT）是指联合应用阿司匹林和一种 P2Y12 受体抑制剂，是急性冠脉综合征（ACS）患者的主要药物治疗方法。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最行之有效的侵入性治疗手段。PCI 技术的开展使大量冠心病患者受益，但术后支架内血栓形成带来的心血管事件发生率居高不下。临床上，在阿司匹林基础上，提前给予负荷量 P2Y12 抑制剂可显著降低 PCI 术后不良心血管事件的发生率。今天我们就来学习一下 PCI 术前双联抗血小板预处理的相关知识：
1. 为什么要提前给药？
在 ACS 患者尤其是接受 PCI 时，血小板处于高度激活状态，介导血栓的形成，这是 ACS 患者进行抗血小板治疗的病理生理学基础。那么为什么术前 P2Y12 负荷能带来临床获益呢？结合下图我们可以看到， P2Y12 抑制剂在数小时内即能达到最高血药浓度，发挥最大的抑制血小板效应，并且在数天内维持血药浓度大致不变。而支架内血栓形成的风险在 PCI 手术早期阶段最高，随着时间推移风险逐渐降低。提前给予 P2Y12 抑制剂，可以在 PCI 手术开始时达到最大的血小板抑制效应，避免冠状动脉急性闭塞，降低 PCI 术后支架内血栓形成及复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的发生率。
图片来源： 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.
2. 需要提前多久？
「预处理」一词是指在 PCI 手术之前进行干预。那么多长时间的预处理被认为是有效的呢？这就必须对不同药物的药代动力学有清楚的认识。
负荷剂量的氯吡格雷在 2～6 h 达最大效应，维持时间 3～10 天；普拉格雷 30 min～4 h 达最大效应，维持时间 5～10 天；替格瑞洛起效更快、效果更强，30 min～2 h 达最大效应，维持时间 3～4 天。目前，「预处理」一词没有明确的时间定义，急诊 PCI 患者常常在入院前、救护车上或急诊科就已经进行预处理，所以只要能够在 PCI 术前达到药物的最大效应，都被认为是有效的预处理。对于择期 PCI，临床上一般推荐在手术当天、术前 2～6 h 以上给药。
3. 适用于哪些人群？
高负荷量的氯吡格雷联合阿司匹林一直作为一线方案推荐。氯吡格雷可用于不稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者 PCI 术前预处理。目前批准应用于临床的 P2Y12 受体抑制剂还有普拉格雷和替格瑞洛。
普拉格雷推荐用于 UA/NSTEMI 患者，不建议在既往发生过卒中或 TIA 或活动性出血的患者中使用，中老年患者也要慎重使用。
除了稳定型心绞痛患者目前缺乏临床研究支持外，替格瑞洛可用于所有类型的 ACS 患者，无论是否接受 PCI 治疗。
4. 为什么要给到负荷量？
常用的氯吡格雷负荷使用剂量为 300～600 mg。相信很多临床医师都有疑问，既然使用 300 mg 负荷剂量就可以缩短氯吡格雷抗血小板作用的达峰时间，那么是否有必要增大到 600 mg 剂量使用呢？研究结果显示，使用 600 mg 负荷剂量能进一步缩短氯吡格雷抗血小板作用的达峰时间，较 300 mg 负荷组复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）风险降低 15%。
因此在 ACCF/AHA 更新的 UA/NSTEMI 及 STEMI 治疗指南中，将氯吡格雷的负荷剂量提高为 600 mg，并增加了普拉格雷和替格瑞洛的抗血小板治疗。具体推荐如下表：
表 1 2013 年 ACC/AHA 急性 ST 段抬高型心肌梗死治疗指南 
表 2 2012 年 ACC/AHA 不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死治疗指南 
5. 何时停用「双抗」？
关于双抗治疗的维持时间，有临床证据显示，过早停用抗血小板药物，易导致停药后支架内血栓形成，从而增加缺血事件发生率。临床医师必须权衡患者抗血小板获益与出血风险，综合考虑治疗的获益/风险比例制定治疗计划。
最新的欧美 UA/NSTEMI 及 STEMI 指南均建议：所有 ACS 患者，在 PCI 术后给予阿司匹林加一种 P2Y12 受体拮抗剂维持治疗 12 个月或以上，具体用药可以参考上表。2016 年，ACC/AHA 联合颁布了一项 DAPT 治疗指南，对冠心病患者的 DAPT 治疗时程进行推荐，并制定了 DAPT 评分系统，以帮助医师辨别哪些术后患者需要进行 1 年以上的双抗治疗。当 DAPT 评分 ≥ 2 分，适当延长 DAPT 治疗时限甚至到 30 个月，可以使患者的缺血获益大于出血风险。
表 3 DAPT 评分系统 
DAPT 评分 ≥ 2 分时，延长 DAPT 治疗时限获益大于风险；DAPT 评分＜2 分，延长 DAPT 治疗无明显获益
6. 需外科干预时如何调整？
PCI 抗血小板预处理虽能带来许多临床获益，例如降低围手术期心梗、支架内血栓形成、血管再闭塞等，但是同时也增加了术中及术后的出血风险。对于 PCI 术后还需要接受 CABG 手术的患者，应该停用 P2Y12 受体抑制剂至少 5 天，急诊时至少 24 h，以降低手术相关的出血风险。对于其他非心脏的外科手术，在不危及生命的前提下，应尽量将手术时间推后。
PCI 术前的双联抗血小板治疗，已经有很明确的临床获益，目前仍有许多大型临床研究正在进行，在用药选择、用药方案上做更细致的对比研究。即将在巴塞罗那举行的 2017 年欧洲心脏病学会（ESC）年会将会发表新的《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和《双联抗血小板治疗重点更新指南》，相信 PCI 抗血小板预处理的方案会日臻完善。
参考文献
1. Anderson JL, Adams CD etc. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 11;61(23):e179-347.
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