在中国，临床医生的日常工作可谓忙碌而繁琐，除了要做好基本的临床诊疗工作以外，还要花大量的时间在及时完善病历、应对形形色色的患者及家属上。工作时间一久，很容易产生惯性思维、专科思维，在接诊时先入为主，脱离了全面客观的病史采集、体格检查，从而疏漏了真正的主要矛盾；或者一开始只抓住了主要矛盾，而当主要矛盾解决，次要矛盾上升为主要矛盾时，还在刻舟求剑般地在初始的主要矛盾的思维框架下寻找「一元论」的解释。
在临床工作中，受困于心血管专科思维而对实际工作产生负面影响的事例也不胜枚举。
@m***l：有一例患者因地高辛中毒，出现房颤伴三度 AVB，植入了临时起搏器。事后，患者一直主诉上腹部不适，开始总认为是右心衰的原因。一日，主任大查房，在观察颈静脉怒张的时候，偶然发现患者左锁骨上数枚鸽子蛋大小的淋巴结...... 另一例患者是急性心梗（下壁+右室+后壁），2:1 AVB。抢救成功后，患者一直诉上腹痛。一番周折后，发现是急性胆囊炎，已经有了肌紧张、压痛、反跳痛......
@波***蔡：某医院心内科，一位老年患者自觉胸闷、乏力而入院。医生诊断考虑 CHD，欲行冠脉造影。家属不同意，自行到外院另请专家会诊。会诊专家认为诊断 CHD 证据不充分。会诊的时候，患者上洗手间许久未出，推门而入，发现患者倒在地上，便池中有柏油样便。再次追问病史，患者已经解黑便多日。最后诊断为「上消化道出血」，转消化内科治疗后痊愈。
@j***y：我在心内科轮转时也曾收到一名胸闷待查的患者。当时患者及家属在供述病史时主要描述了胸闷、胸痛的症状，并告知既往有过一次 PCI 术史，因此先入为主考虑冠心病 PCI 术后冠状动脉病变可能，入院后按择期行 CAG 术的患者处理。一次无意间的聊天发现患者近 3 月来有反复黑便，既往有胃溃疡病史，查体后发现眼睑、掌面苍白，患者诉吸氧后胸闷可缓解。查血常规 Hb 51 g/L；骨穿：细胞外铁（-），缺铁性贫血，细胞变异性大，考虑肿瘤引起。
@m***6：曾经我科来个老年男性患者，主诉右侧胸痛，且不过中线，但没皮疹，我们医生想当然按冠心病治疗，10 天后皮疹出现，诊断带状疱疹。鉴别诊断真的很重要！
@衍***航：患者老年男性，因「右侧胸痛」入院。咳嗽或深呼吸时胸痛加重入院，查体：双肺呼吸音粗，左上腹压痛，余无异常。胸片示：右侧胸膜增厚。血象示：白细胞和中性粒稍高。余肝肾功、心肌酶等大致正常。拟诊「右侧胸膜炎」，行抗感染及对症支持治疗。 但胸痛仍阵发性发作并逐渐加重，向腰背部放射，伴心悸、大汗淋漓。急查心电图、心肌酶、淀粉酶、血象、大小便常规、腹部+泌尿系彩超均未见明显异常。作为管床医生当时一头雾水，请主任查房，询问病史得知，患者 2 月前曾有摔倒后坐地病史，查胸腰椎有叩击痛，以胸椎下段明显，且呈节段性分布，考虑胸腰椎压缩性骨折可能性大，建议行 MRI 检查。后查 MRI 证实胸椎 11-12 压缩性骨折，转骨科治疗。
@h***h：74 岁男性患者，主诉心悸、气短，下肢明显浮肿，不能平卧。按慢性心功能不全治疗后，症状减轻，但下肢仍浮肿。后行下肢血管超声，见下肢静脉血栓形成，血流缓慢、断续。
@大***胖：前几年我亲自接诊的一个 16 岁女孩，因双下肢浮肿 1 周，门诊按「右心衰」收入院。我进行了常规查体，发现心脏并无异常，肝脏也不大，心里挺奇怪的，继续往下一摸，我的神啊，挺大的球状物，听诊器一听，胎心明显！再追问，女孩说了实话，怀孕 5 个多月了，不敢跟大人说，拼命地勒皮带，下肢静脉回流不畅，不肿才怪了。
@f***5：一老病人，多年前因三支病变行 CABG 术，术后乏力，反复心衰、贫血，多次至上级医院住院治疗并被告病重。闲谈时了解到患者数十年前有垂体瘤手术史，经检查诊断为垂体功能不全，激素替代治疗后症状完全缓解，至今已五年未再住院。
@t***u：一位高龄女性患者，反复胸痛、胸闷两月。心电图示：窦性心律，HR 65 次/分，部分导联 ST-T 改变。疑诊 ACS 入院。入院后查血常规中度贫血，尿常规：蛋白 2+，肝功能示总蛋白非常高，大概超过 100，骨髓化验示：多发性骨髓瘤。
@s***i：患者，男性，65 岁，因「反复胸背部疼痛数天」入住心内科，考虑冠心病，冠脉造影后考虑冠脉狭窄，放了 2 个支架。5 月后感进食后哽噎，胃镜提示食道癌，现已行食道癌手术，术中发现肿瘤已侵出肌层。回顾第一次住院病历，重新阅读胸部 CT：中段食道壁增厚。
临床思维的培养离不开理论知识和临床实践的结合，提高临床能力只有一个办法，那就是深入临床一线，多学科全面接触，摸爬滚打，不断地进行理论-实践的循环。全面客观地询问病史、体格检查是临床辩证思维的物质基础，否则就会视而不见，察而不觉，遑论透过现象看本质，错将「临床医生」做成了只会看报告的「离床医生」。
