心电图是每一位医学生和临床工作者都应该掌握的最基本检查技术之一，尽管我们在医学院校中学过并理解了心电图，但在实际应用中还是经常会感到困惑，尤其对实习生、规培生和低年资医生更是如此。首先我们要真正懂得何为正常心电图，在此基础上才能去发现异常心电图。
心电图上图形产生成的机制
1. 心肌除极方向面向哪个导联，在这个导联就产生正向波（图 1A）；
2. 心肌除极方向背向哪个导联，在这个导联就产生负向波（图 1B）；
3. 心肌除极方向垂直哪个导联，就在这个导联就产生双向波（图 1C）。
图 1 心肌除极方向与心电图波形
这是心电图各种波形产成的最基本原理。
正常心电图的特征
(1) 心率为 60～100 次/分；
(2) 各导联 P 波均存在，P 波形态正常；
(3) 每个 P 波后都有 QRS 波；
(4) PR 间期为 0.12～0.20 s；
(5) QRS 波时间 ≤ 0.12 s，无病理性 Q 波，无左/右心室肥厚高电压；
(6) QT 间期 ＜0.45 s；
(7) QRS 心电轴不偏；
(8) 胸导联正常 R 波递增；
(9) ST 段无抬高、无压低；
(10) T 波双支圆滑不对称。
心电图各指标的正常标准
1. 正常窦性心律的判断标准：
（1）每一个 QRS 波前都有 P 波，每一个 P 波后都有 QRS 波，且节律规整；
（2）判断方法：仅看‖和 aVR 导联的 P 波就能确定是否是窦性， P 波在 aVR 导联呈负向，‖导联为正向，则为正常窦性节律；
（3）机理解释：窦房结产生的 P 波代表心房除极化的过程，心房除极化方向是从右上指向左下的，因此心房除极波面向 II 导联产生正向 P 波，背向 aVR 导联的为负向 P 波（图 2A）；假如心房不是由窦房结激动，而是由异位的房室交界区激动产生，则心房除极方向由左指向右上，因此除极波面向 aVR 导联产生正向 P 波，背向 II 导联的为负向 P 波（图 2B），即逆向 P 波（P' 波）。
图 2 心房除极方向与各导联 P 波极性
（4）注意事项：窦性心律只是回答控制心房的起搏点问题，其实在窦性心律的基础上可以伴有任何程度的房室传导阻滞，这也是为何有所谓的窦性心律并 2:1、3:1 的房室传导。
2. 正常 P 波：成人在一般静息状态下，任何导联 P 波振幅都应小于 0.25 mv（2.5 mm），宽度小于 0.12 s。
3. 正常 R 波递增：正常的胸导联 R 波不一定必须由 V1～V6 导联逐步升高，但是总的趋势是相对增高。
4. T 波双支圆滑不对称：当 T 波直立时，上升支坡度较缓，下降支坡度较陡，且迅速回到基线；当 T 波倒置时，下降支坡度缓慢，上升支较陡，且迅速回到基线（图 3A）；这与高钾血症的高尖 T 波形成鲜明的对比（图 3B）；如果 T 波在任何一个胸导联呈正向，它必须保持在所有的左侧胸导联呈正向，否则就是异常。
图 3 正常 T 波（A）与高钾血症的高尖 T 波（B）
5. QRS 波产生的机理：仍然需要通过心肌除极方向与导联的关系来解释。
心室除极分两个阶段：
（1）第一阶段：如图 4A，心室的室间隔除极向右心室扩散，除极方向指向右侧；因此 V1 导联面向这一除极方向，形成的 QRS 波的起始部分的 r 波（称间隔 r 波），而 V6 导联背向这一除极方向形成负向的 q 波（称间隔 q 波）；
（2）第二阶段：如图 4B，由右心室向左心室除极，除极方向指向左侧；因此 V1 导联背向这一除极方向形成负向的 S 波，而 V6 导联面向这一除极方向形成正向的 R 波；
（3）综合：因正常左心室占优势，所以整个心室的除极综合向量的方向是指向左下的，因此 aVR 导联的 QRS 波方向总是负向的， V2～V6 导联的 R 波总的趋势是相对增高。
图 4 心室除极过程（A：室间隔除极；B：左心室除极）
6. QRS 平均电轴
（1）定义：指 QRS 波群在额面（肢体导联）上的大体位置（即所指的方向）。
（2）判断电轴偏移的方法：根据Ⅰ、‖、Ⅲ 导联 R 波的方向。
（3）电轴右偏解释：当Ⅰ导联 QRS 波群向下，而‖、Ⅲ 导联的 QRS 波群都向上，则说明心室的除极方向是面向‖、Ⅲ 导联，背向Ⅰ导联的；再比较‖、Ⅲ 导联的 R 波幅度大小，Ⅲ 导联的 R 波大于‖导联的 R 波，说明心室的除极方向更接近 Ⅲ 导联，因此电轴右偏（图 5）。
图 5 电轴右偏
（4）电轴左偏解释：当Ⅰ导联 QRS 波群向上，而 ‖、Ⅲ 导联的 QRS 波群都向下，则说明心室的除极方向是面向Ⅰ导联，背向‖、Ⅲ 导联的；再将‖导联 S 波和 R 波的比较，如果 R = S 呈 RS 波形，侧心脏除极方向正好垂直‖导联，也就正好是-30 度；电轴左偏超过-30 度时，则 S 波大于 R 波呈 rS 型，因此可以判断电轴左偏（图 6）。
图 6 电轴左偏
正常心电图的常见图形表现
1. 正常 ECG
2. 电干扰的正常 ECG：可能是绝缘不良，过滤不良等。
3. 基线漂移的正常 ECG：电传导不良，移动，电极线缠绕等。
4. 骨骼肌震颤干扰的正常 ECG：肌肉收缩产生的高频不规则波。
参考资料
1. Ary Goldberger,Zachary D. Goldberger, Alexei Shvilkin.Goldberger.Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach.8 edition.Elsevier Saunders Publisher;2012.
2. Jenkins R D, Gerred S J. ECGs by Example.3 edition.Churchill Livingstone Publisher;2011.
3. JH O'Keefe,SC Hammill,MS Freed. The Complete Guide to ECG.3 edition.Jones & Bartlett Learning Publisher;2010
4. Marriott, Henry J L. Marriott's practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008.
5. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/
