急性胸痛是急诊和心内科常见病，其病因繁杂，多为致死性疾病的共性症状，所以早期识别和鉴别诊断相关疾病不仅是正确施救的前提也是对医生临床思维的系统锻炼。
在 2017 年第二十八届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京友谊医院心内科唐梅教授讲解了《如何早期识别不典型胸痛》。
图 1 唐梅教授在会上发表演讲
本次演讲中，唐梅教授就胸痛诊治现状、胸痛病因、急性胸痛诊断规范流程、致命性胸痛的心电图特点四个方面展开了详细介绍。
三大特点，说尽胸痛诊治现状
高患病、高风险、高漏诊是急性胸痛的三大诊治特点。
高患病：急性胸痛是心血管急诊常见的就诊症状。有资料显示，以急性胸痛为主诉的患者占急诊内科患者的 5%～20%。
高风险：缺血性心脏病是最主要死因，主动脉夹层 stanford A 型一周内死亡率达 80%～90%。美国肺栓塞的平均死亡率 7.1%。
高漏诊：一些非典型 ACS 心肌标志物变化不明显合并特殊心电图表现，往往造成漏诊和误诊。
胸痛病因很复杂，致命危险要警惕
急性胸痛的病因复杂，但有必要分清致命性（心梗、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等）与非致命性、心源性与非心源性的区别。
常见病因汇总见下图：
图 2 胸痛的常见病因
急性胸痛难评估，规范流程是关键
确定病人是否为致命性胸痛（心梗、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等）是急诊科和心内科医生临床思维的关键。
首先应进行生命体征的评估：
对生命体征不稳定的病人立即进行抢救；
对生命体征相对稳定的病人，医生首次接诊应在 10 min 内完成心电图，及时进行心肌标志物、血常规、血生化、电解质、D-二聚体监测，尤其对心肌标志物和心电图实施动态监测，必要时结合影像学检查筛查肺栓塞和主动脉夹层等疾病。
图 3 胸痛临床评估与诊断流程
致命胸痛早发现，还得会看心电图
为提高致命性胸痛早期诊断率，临床医生需要掌握急性冠脉综合征（ACS）特殊心电图。
1. Wellens 综合征
Wellens 综合征是一种严重的 ACS，如不及时治疗很可能进展为急性广泛性前壁心梗，美国已报道的发生率为 10%～15%，我国尚无统计数据。
病人既往有胸痛病史，胸痛发作时心电图正常但在胸痛缓解之后，T 波以 V2～3 导联为主呈对称性倒置或双向性，心肌标志物正常或轻度增高，部分患者心动超声示左室前壁运动减弱，CAG 左前降支近段严重狭窄。
其心电图特点如下：
T 波特征性改变主要出现在胸前导联，以 V2～3 导联为主；
心绞痛缓解后出现 T 波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程；
T 波特征性改变可重复出现；
无异常 Q 波或 R 波振幅下降或消失；无 ST 段移位或轻度抬高（小于 0.1 mV）。
2. Dewinter 综合征
在急性前壁心梗患者中约占 2%，多见于中青年男性常有高胆固醇血症，ECG 改变无动态变化不发展为 ST 段抬高，急诊 PCI 术后 ECG 现象消失。CAG 显示左前降支近端次完全或完全闭塞是一种需要紧急处理的致命性 ACS。
其心电图特点如下：
V1～6 导联 J 点压低 0.1～0.3 mV， ST 段呈上斜型下移， T 波对称高尖（应注意与心梗超急性期 T 波鉴别，心梗 T 波短时间内会有动态变化，Dewinter T 波高尖相对稳定）；
部分患者胸前导联 R 波上升不良；
多数患者 aVR 导联 ST 段轻度上抬；
QRS 波通常不宽或轻度增宽。
图 4 Dewinter 综合征特征心电图
3. T 波假性正常化
原 T 波倒置的导联在心绞痛发作时心电图异常的 ST-T 段变为正常，发作缓解期心电图 T 波倒置，调查显示采用 24 小时心电图监测不稳定心绞痛患者，T 波假正常化占 9%，该病机制尚不明确，多认为与冠状动脉痉挛有关。
研究表明有相当部分患者于数小时或数天后发生急性心肌梗死，梗死部位常和假性正常化部位一致。建议对合并冠心病易患因素的胸痛病人持续动态 ECG。
其心电图特点如下：
原 T 波倒置的导联在心绞痛发作时心电图异常的 ST-T 段变为正常，发作缓解期心电图 T 波倒置。
图 4 T 波假性正常化特征心电图
小结
早期识别不典型胸痛应注意以下 4 点，以提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率：
规范急性胸痛的救治流程；
牢记动态观察心电图改变和心肌坏死标志物；
熟悉缺血心电图的特殊改变；
密切结合患者临床病史、症状、体征、ECG、生化标志物及时做好危险分层。
