长城会 2017:房颤、高龄、女性急性冠脉综合征患者如何抗栓?

2017-10-16 10:30 来源:丁香园 作者:梁静汝
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2017 年 10 月 13 日,在第二十八届长城国际心脏病学会议上,中国医学科学院阜外医院的袁晋青教授分享了「房颤、高龄及女性急性冠脉综合征(ACS)患者的抗栓药物选择之道」。

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图 1 袁晋青教授在会上发表演讲

ACS 合并房颤患者的抗栓药物选择

ACS 患者中有 2.3%~21% 合并房颤,这类患者预后差,10 项 ACS 临床研究合并分析的结果显示,房颤显著增加 ACS 患者短期及长期死亡风险 1.6~2.3 倍。

阜外医院 2013 年的 PCI 数据显示,房颤患者 MACE(major adverse cardiac event,主要不良心血管事件)发生率、全因死亡率、心源性死亡率、血运重建率、支架内血栓形成及卒中发生风险均显著高于非房颤组。

1. ACS 合并房颤患者的抗栓方案选择策略

(1)单一治疗方案:单药抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷等)或单药抗凝(华法林或新型口服抗凝药);

(2)双联抗血小板:阿司匹林联合普拉格雷、氯吡格雷或替格瑞洛;

(3)抗血小板药联合口服抗凝药:一种抗血小板药物联合一种抗凝药;

(4)三联抗栓治疗:双联抗血小板基础上加用华法林或新型口服抗凝药。

2. 4 种抗栓策略的利弊

(1)ACTIVE W 研究表明:与双联抗血小板治疗相比,房颤患者长期口服抗凝药发生血栓栓塞事件风险更低。

(2)WOEST 研究显示房颤合并 ACS 患者 PCI 术后 1 年双联抗栓(抗凝药+氯吡格雷)的任意出血风险显著低于三联抗栓治疗(阿司匹林+氯吡格雷+抗凝药)、且不增加缺血事件发生风险。

(3)PIONEER 研究纳入 2000 余例接受 PCI 术的房颤患者进行研究,比较了利伐沙班合并氯吡格雷、小剂量利伐沙班合并双联抗板及华法林合并双联抗板三种方案。

研究发现,利伐沙班和华法林相比,疗效相当且出血事件明显减少。基于安全性及简便性的考虑,利伐沙班加单一抗板药优于其他策略。

(4)RE-DUAL 研究比较了达比加群双联治疗与华法林三联治疗两种抗栓策略,结果表明达比加群和华法林相比疗效无明显差异,且显著减少各类出血风险。

因此,口服抗凝药合并单一抗血小板药是未来 ACS 合并房颤患者的用药趋势。

高龄 ACS 患者的风险及治疗策略选择

老年人在非 ST 段抬高型急性心梗及心绞痛患者中占比近 1/3。

After Eighty 研究比较了高龄(80 岁以上)患者在 NSTEMI 及心绞痛稳定后接受保守策略治疗(仅接受标准药物治疗)和侵入性策略治疗(早期接受 PCI 或 CABG 治疗,同时标准药物治疗)的临床获益。研究发现,与单纯保守策略相比,侵入性策略显著降低老年 ACS 患者的死亡、心梗、卒中及急性血运重建的复合终点事件发生风险,但二者的并发症(如出血)无明显差异。

女性 ACS 患者的抗栓策略

多项研究显示 ACS 患者 PCI 术后的出血等不良事件风险存在性别差异。

  • TRANSLATE-ACS 研究发现:相比男性患者,女性 ACS 患者 MACE 发生风险更高,中-重度出血风险显著升高;

  • HORIZONS-AMI 研究:比较了不同性别的 STEMI 患者 PCI 术后远期临床结局,发现女性患者长期出血风险及净不良事件发生率更高。

  • 一项探索患者性别、糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂(GPI)使用及其剂量、出血事件关系的研究,纳入 NSTE-ACS 患者 3 万余例。研究表明:男性患者的过量药物相关出血风险增加了 27%,但对于女性,这一风险升至 72%。接受过量抗栓药治疗可能是女性出血风险较男性更高的原因之一(女性风险是男性的 1.47 倍)。

对此,采取一些出血预防策略可降低女性患者出血风险。有研究发现,大部分出血预防策略对于降低出血风险无明显性别差异,但「桡动脉入路+比伐卢定组」女性出血发生风险显著低于男性。

袁教授提到,未来相关临床研究应集中在探索引起性别差异的机制,设计更合理、充分有力的临床实验证实抗栓治疗的性别差异。

编辑: 王妍

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