2017 年 10 月 13 日，在第二十八届长城国际心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院的袁晋青教授分享了「房颤、高龄及女性急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓药物选择之道」。
图 1 袁晋青教授在会上发表演讲
ACS 合并房颤患者的抗栓药物选择
ACS 患者中有 2.3%～21% 合并房颤，这类患者预后差，10 项 ACS 临床研究合并分析的结果显示，房颤显著增加 ACS 患者短期及长期死亡风险 1.6～2.3 倍。
阜外医院 2013 年的 PCI 数据显示，房颤患者 MACE（major adverse cardiac event，主要不良心血管事件）发生率、全因死亡率、心源性死亡率、血运重建率、支架内血栓形成及卒中发生风险均显著高于非房颤组。
1. ACS 合并房颤患者的抗栓方案选择策略
（1）单一治疗方案：单药抗血小板（如阿司匹林、氯吡格雷等）或单药抗凝（华法林或新型口服抗凝药）；
（2）双联抗血小板：阿司匹林联合普拉格雷、氯吡格雷或替格瑞洛；
（3）抗血小板药联合口服抗凝药：一种抗血小板药物联合一种抗凝药；
（4）三联抗栓治疗：双联抗血小板基础上加用华法林或新型口服抗凝药。
2. 4 种抗栓策略的利弊
（1）ACTIVE W 研究表明：与双联抗血小板治疗相比，房颤患者长期口服抗凝药发生血栓栓塞事件风险更低。
（2）WOEST 研究显示房颤合并 ACS 患者 PCI 术后 1 年双联抗栓（抗凝药+氯吡格雷）的任意出血风险显著低于三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+抗凝药）、且不增加缺血事件发生风险。
（3）PIONEER 研究纳入 2000 余例接受 PCI 术的房颤患者进行研究，比较了利伐沙班合并氯吡格雷、小剂量利伐沙班合并双联抗板及华法林合并双联抗板三种方案。
研究发现，利伐沙班和华法林相比，疗效相当且出血事件明显减少。基于安全性及简便性的考虑，利伐沙班加单一抗板药优于其他策略。
（4）RE-DUAL 研究比较了达比加群双联治疗与华法林三联治疗两种抗栓策略，结果表明达比加群和华法林相比疗效无明显差异，且显著减少各类出血风险。
因此，口服抗凝药合并单一抗血小板药是未来 ACS 合并房颤患者的用药趋势。
高龄 ACS 患者的风险及治疗策略选择
老年人在非 ST 段抬高型急性心梗及心绞痛患者中占比近 1/3。
After Eighty 研究比较了高龄（80 岁以上）患者在 NSTEMI 及心绞痛稳定后接受保守策略治疗（仅接受标准药物治疗）和侵入性策略治疗（早期接受 PCI 或 CABG 治疗，同时标准药物治疗）的临床获益。研究发现，与单纯保守策略相比，侵入性策略显著降低老年 ACS 患者的死亡、心梗、卒中及急性血运重建的复合终点事件发生风险，但二者的并发症（如出血）无明显差异。
女性 ACS 患者的抗栓策略
多项研究显示 ACS 患者 PCI 术后的出血等不良事件风险存在性别差异。
TRANSLATE-ACS 研究发现：相比男性患者，女性 ACS 患者 MACE 发生风险更高，中-重度出血风险显著升高；
HORIZONS-AMI 研究：比较了不同性别的 STEMI 患者 PCI 术后远期临床结局，发现女性患者长期出血风险及净不良事件发生率更高。
一项探索患者性别、糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂（GPI）使用及其剂量、出血事件关系的研究，纳入 NSTE-ACS 患者 3 万余例。研究表明：男性患者的过量药物相关出血风险增加了 27%，但对于女性，这一风险升至 72%。接受过量抗栓药治疗可能是女性出血风险较男性更高的原因之一（女性风险是男性的 1.47 倍）。
对此，采取一些出血预防策略可降低女性患者出血风险。有研究发现，大部分出血预防策略对于降低出血风险无明显性别差异，但「桡动脉入路+比伐卢定组」女性出血发生风险显著低于男性。
袁教授提到，未来相关临床研究应集中在探索引起性别差异的机制，设计更合理、充分有力的临床实验证实抗栓治疗的性别差异。
