长城会 2017:如何避免药物不良反应所致恶性心律失常

2017-10-15 23:20 来源:丁香园 作者:何山
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心内科病人常病情复杂,用药种类繁多,药物不良反应所致恶性心律失常是医生关注的重点。

在 2017 年第二十八届长城国际心脏病学会议中,南昌大学第二附属医院洪葵教授以「长 QT 综合征及 Brugada 综合征」为例,详细讲解了致恶性心律失常的药物种类与相应处理。

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图 1 洪葵教授在会上发表演讲

关注致恶性心律失常药物

药物不良反应所致恶性心律失常最终可诱发心源性猝死。1964 年 Selzer 等人报告了 8 例房性心律失常患者因使用奎尼丁治疗发生 36 次晕厥的案例,均由心室颤动引起,该不良反应被命名为「奎尼丁晕厥」。至此,药物不良反应所致恶性心律失常开始引起广泛关注。

1. 长 QT 综合征与 TdP(尖端扭转型室速)

长 QT 综合征:一组心电图 QT 间期延长,易产生恶性室性心律失常(尤其是 TdP)、晕厥和猝死的综合征。

TdP:多形性室速的一个特殊类型,因发作时 QRS 波振幅与波峰呈周期性改变,宛若围绕等电位线连续扭转,频率 200~250 次/分,QT 间期通常超过 500 ms。

用药期间 QT 间期延长应考虑停用下文所提及的风险药物,但更应关注 QT 间期涨幅相对于基线数据的比例。以女性为例,QT 间期大于 480 ms 属于延长,但如果病人健康时长期处于正常高值,可不停药;也有些女性发病时,QT 间期正常但相较于原先健康数据增长 50% 以上,此时应及时停药。

(1)致 QT 延长药物查询网址

CredibleMeds 是亚利桑那教育及治疗研究中心的一个项目,其建立了一个基于证据的 QT 间期延长的药物列表。详细可点此查看。

(2)先天性长 QT 避免用的药物

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(3)已知有 TdP(尖端扭转型室速)风险的药物

  • 心血管药物:奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、西洛他唑、氟卡尼、普罗布考

  • 抗精神药物:三环类抗抑郁药、氯丙嗪、西酞普兰、氟哌啶、依他普仑

  • 抗生素:大环内酯类和喹诺酮类药物如阿奇霉素、环丙沙星、克拉霉素、红霉素

  • 抗真菌药:氟康唑

  • 抗疟疾药:氯喹

  • 胃肠动力药:西沙比利、多哌利酮、昂丹司琼

  • 抗肿瘤药:三氧化二砷

其中索他洛尔、三环类抗抑郁药、大环内酯类和喹诺酮类药物、氟康唑为关注重点。

2. 药物诱发的 Brugada 综合征

Brugada 综合征是由于编码心肌离子通道基因突变,引起离子通道功能异常而导致的综合征。临床上,该综合征以 V1~3 导联 ST 段抬高、V1~3 导联 ST 段多变、心脏结构无明显异常、多形室性心动过速或心室颤动和晕厥的反复发作以及心脏性猝死为特征。

(1)致获得性 Brugada 综合征的药物及网站查询

请点此查看。

  • 抗心律失常药物:氟卡尼、普鲁卡因胺(classⅠ)普罗帕酮(classⅡa)

  • 抗精神病药物:卡马西平、阿米替林、氯丙咪嗪(classⅡa)

  • 麻醉药物:异丙酚(classⅡa)

  • 其他:可卡因(classⅡa)

其中普罗帕酮、卡马西平、异丙酚为关注重点。

药物不良反应的处理原则

1. 识别危险因素

(1)TdP

出现持续性 TdP 不能简单归咎于先天性 TdP,应当重视危险因素诱发的可能。进行病因治疗,及时处理可控的危险因素,可避免由单纯 QT 间期延长发展为 TdP 后期实施 ICD(植入型心律转复除颤器)。但对于已确诊非药物诱发的 TdP 和缺血性心律失常致 TdP,在药物治疗无效时考虑实施 ICD。

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会上,洪葵教授还强调:

  • 脑血管疾病:脑出血患者及颅脑术后患者常发生 TdP;

  • 药物相互作用:细胞色素 P450 是重要的药物代谢酶,参与多种内源和外源化合物代谢,同时药物本身也会增强或抑制代谢酶活性。所以在多药联合时,特别是药物有共同代谢途径时,要考虑药物之间的协同作用与拮抗作用,进行剂量的增减。在药物剂量安全性方面,美国用药指南推荐综合体表面积和体重决定应用剂量。

  • 离子通道基因多态性:β 受体阻滞剂、心律平等多种药物均存在离子通道基因多态性,但在心律失常方面的该研究处于相对弱势。

(2)Brugada 综合征

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  • 发热是经典因素,T>38 ℃ 的患者 ECG 发生 Brugada 波时考虑降温治疗;

  • 进行药物治疗时要关注药理,特别是从细胞色素 P450 与药物相互作用的角度,解释协同或拮抗作用,并及时调整剂量。

2. 治疗策略

(1)药物获得性长 QT 综合征

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(2)药物获得性 Brugada 综合征

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小结

  • 介绍两个网站以获取长 QT 综合征和 Brugada 综合征的药物信息;

  • 识别致长 QT 综合征和 Brugada 综合征心电图表型的危险因素;

  • 了解药物相互作用与微环境作用;

  • 应用可延长 QT 间期或诱发 Brugada 型 ECG 的药物时,需要密切监测患者心电图变化以及电解质。

编辑: 王妍

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