口诀 3 则:轻松搞定老年高血压用药

2017-10-18 22:59 来源:丁香园 作者:菜菜
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随着我国步入老龄化社会,临床医生面对的老年高血压患者越来越多,那么该类患者在调控血压方面与普通患者有何不同?老年高血压治疗药物应如何选择呢?

在第二十八届长城国际心脏病学会议上,南京医科大学第一附属医院的卢新政教授为我们介绍了《老年高血压的治疗与思考》,并总结了老年高血压的特点和口诀,一起来看看。

根据我国 2016 社会服务发展统计公报,我国六十岁以上的人群达到了 2.3 亿,六十五岁以上的人群达到了 1.5 亿。

老年高血压的标准由 1974 年的「收缩压 ≥ 170 mmHg,舒张压 ≥ 90 mmHg」,逐渐演变至目前的「收缩压 ≥ 140 mmHg,舒张压 ≥ 90 mmHg」(即将发布的新指南将作调整,具体可见《2017 年中国高血压防治指南:降压目标值应低于 140/90 mmHg》)。其中,收缩压降低较多,而舒张压变化较少,这与老年人的血压变化特点有密切关系。

老年高血压的特点:

收缩高、舒张低、压差大、波动大、低血压、靶器官易损害

老年高血压患者收缩压高,舒张压低。单位时间内靶器官承受的血压变异大,导致靶器官易受损(脉压差 ≥ 60 mmHg,为靶器官受损的危险因素),肾脏疾病、卒中、心衰、外周血血管疾病、总血管疾病风险明显增加。

老年高血压的病理生理机制

老年患者心脏泵血动能增加,但外周阻力血管弹性下降,容量血管扩张降低,势能降低,导致收缩压升高。而中心动脉压升高,大动脉粥样硬化,血管硬度较大,顺应度降低,动脉血压的变异性升高。而压力感受器调节敏感度下降,老年高血压受昼夜、季节、温度影响变化较大。

老年高血压的特点还有肾动脉阻力增加,RAS 系统激活(整体 RAS 浓度低,局部浓度高);容量负荷增加。因此,老年高血压多属于盐敏感高血压,易出现水盐失衡。根据以上特点,CCB 类药物和利尿剂对老年高血压患者疗效明显。

由于老年患者常常并发其他疾病,因此老年人血压以外的增龄性改变也需了解:

老年患者的增龄性改变:

老年味觉减退,钠摄入改变;

肝肾功能减退,调节能力低;

激素代谢减退,易引起蓄积;

运动相对较少,向心性肥胖;

腹部脂肪堆积,胰岛素抵抗。

关于老年高血压的治疗,卢新政教授还贴心地为我们总结了口诀,方便记忆。

老年高血压患者治疗口诀:

不是不能低,更低仍获益;

不是不能降,不能太匆忙。

优选 CCB,联用利尿剂;

疗效不如意,RAS 抑制剂。

增加依从性,较少副作用;

勤监测血压,了解肝肾功。

详细说明

老年高血压的控制范围:不是不能低,更低仍获益。

目前老年高血压的降压目标 ≤ 150/90 mmHg,如果患者可以耐受,则收缩压强调应尽量较低。

需要注意的是,随着血压下降,靶器官损害早期有获益,后期获益逐渐减低。但是血压若持续下降到一定程度,可能不但没有获益反而出现损害。所以具体降压控制范围,需要临床监测确定。

老年高血压的降压时间:不是不能降,不能太匆忙。

老年患者高龄意味着高危高风险,因此不管是降压、还是降糖降脂都需要注意慎重缓降。小剂量开始,避免增量和停药过快,用药过程中密切观察。

60~79 岁老年高血压患者,三个月内降压达标即可;>80 岁的患者,可能需要数月至 2 年完成血压达标。

收缩压>180 mmHg 的患者,可先降低至 160 mmHg 以下;收缩压 160~179 mmHg,先将其降低 20 mmHg,后逐渐降低至目标。

老年高血压的药物选择:优选 CCB,联用利尿剂,疗效不如意,RAS 抑制剂。

CCB 类药物可改善了动脉血管的顺应性,有效纠正盐敏感性高血压和容量依赖高血压,因此对于单纯老年高血压的治疗中列为首选药物。

循证医学证据:HOT 试验:选择 50~80 岁高血压患者 19193 例,选择波依定为基础的联合降压治疗,合并使用β-受体阻滞剂。最终临床试验组血压心率双重下降,使用不超过两种药物的血压达标患者比例达 82%。

对于高龄老年患者,选择 DHP CCB 类药物,可明显降低单纯收缩期高血压,且不降低靶器官灌注,对代谢影响小。选择控缓释长效制剂,老年人耐受性较好。

循证医学证据:HYVET 试验:选择 ≥ 80 岁的老老年高血压患者 3845 例,选择吲哚普利+吲达帕胺进行治疗,对比安慰剂组,试验组降压明显,且明显降低了 ≥ 80 岁患者的卒中发生率(40%)和死亡率。

老年高血压的注意事项:增加依从性,较少副作用;勤监测血压,了解肝肾功。

增加患者依从性,减少不良反应,需简化治疗方案,停用不必要的药物,尽量选择长效、固定复方制剂等。

治疗之余监测血压也是非常重要的,老年高血压患者应加强随访,并且需要特别注意昼夜、季节变化。需要注意在初始治疗的一个月内,容易发生体位性低血压。

编辑: 任杨源

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