赤壁伊人：请问赵主任，我们在做血浆醛固酮水平检测之前，应注意哪些能影响结果的因素？抗高血压对结果又影响吗？
赵家胜： 饮食中钠的含量、体位、血钾水平、抗高血压药物均可能影响肾素和醛固酮测定结果。一般要求清晨8-10AM之间，非卧位采取肘静脉血，同时测定醛固酮和血 浆肾素活性，然后计算醛固酮/血浆肾素活性比值(ARR)，采血之前最好将血钾纠正到接近正常水平。盐皮质激素受体拮抗剂(如螺内酯)对ARR比值测定影 响最大，检查前至少停用4~6周以上；ACEI或ARB类会升高肾素水平导致ARR假阴性，β受体阻断剂会降低肾素水平导致ARR假阳性，这两类药物在检 查前至少停用2周以上。α受体阻断剂(如哌唑嗪、特啦唑嗪、多沙唑嗪)和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(维拉帕咪缓释片、地尔硫卓)对肾素醛固酮测定影响 较小，如果血压水平不能被接受，可先选用这类药物控制血压。
CHENCM419：请问赵主任，你好。临床中碰到很多病人，顽固性高血压，CT提示单侧肾上腺增粗，醛固酮正常或轻度异常，血钾正常或稍低，此时联合4-5中降压无效，此时可以切除肾上腺吗
赵家胜：不能随意切除肾上腺。先要通过测定醛固酮/肾素活性比值测定进行筛查、盐水试验进行确诊是否存在原发性醛固酮增多症，然后通过肾上腺CT、MRI、AVS等检查进行分型诊断，只有单侧肾上腺醛固酮瘤(APA)或单侧肾上腺增生(PHA)才考虑单侧肾上腺切除。
ailaopo99：赵主任您好，请问口服长效钙离子拮抗剂对血浆醛固酮的检查结果有影响吗？
赵家胜：二氢吡啶类钙通道阻滞剂(氨氯地平、硝苯地平等)对肾素醛固酮测定有影响，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(维拉帕咪缓释片、地尔硫卓)对肾素醛固酮测定影响较小。
ailaopo99：请问肾上腺腺瘤可能发生囊性变吗？原醛症患者，安体舒通320mg/d不能完全将血压控制正常，是否预示手术效果不佳呢？
赵家胜： 大的肾上腺腺瘤可以发生囊性变，醛固酮瘤瘤体较小，一般不发生囊性变，是嗜铬细胞瘤较大，囊性变常见。原醛手术效果主要取决于术前正确的分型和定位，单侧 病变手术切除多数能根治原醛，低血钾无一例外几乎均能被纠正，高血压改善情况取决于病程，病程短者高血压能治愈，病程长者术后尚需服抗高血压药物，方能将 血压控制在正常，但所需药物的种类和剂量较术前明显减少。双侧肾上腺病变，手术疗效差，主张药物治疗，首先盐皮质激素受体拮抗剂-螺内酯(安体舒通)。螺 内酯除了阻断盐皮质激素受体外，也可阻断雄激素受体，男性患者每日螺内酯剂量超过60mg ，几乎都发生乳腺发育和疼痛等不良反应。因此，主张小剂量螺内 酯(20-40mg/日)与其他抗高血压药物联合治疗。
gaohongbo007：.赵主任您好，请问恶性嗜铬细胞瘤引起的反复出现的低 血 钾有没有什么好的治疗办法？恶性嗜铬细胞瘤术后双肺转移的病人，血压很高，波动很大，使用可多华+倍他乐克+拜新同能勉强控制，夜尿多，反复出现低血钾， 最低2.5mmol/L，静脉+口服补钾效果不佳，您有什么好办法吗？
赵家胜： 部分嗜铬细胞瘤患者由于大量儿茶酚胺释放，激动β肾上腺素能受体，一方面促进肾素分泌增加，导致继发性醛固酮增多，另一方面可增加细胞膜Na-K-ATP 酶活性，促进钾离子进入到细胞内，引起低钾血症。你这个患者可以改用非选择性β受体阻断剂(普萘洛尔)，加用盐皮质激素受体拮抗剂-螺内酯，或许能纠正低 钾。
junhoo：请问目前对于原发性醛固酮增多症的实验室诊断方法有哪些，有无金标准，肾素活性如何测定，怎么我们医院查的都是肾素浓度
赵家胜： 原醛实验室诊断方法：高危患者按照下面流程进行诊断：1.筛查实验。普遍采用血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)，按美国Mayo Clinic(梅奥诊 所) 标准，ARR>20，同时醛固酮>15ng/dL，要考虑原醛可能；2.确诊试验：可选用口服钠负荷试验、静脉生理盐水输注试验或氟氢 可的松抑制试验。最常用的是静脉生理盐水输注试验。方法和判定标准：4小时内静脉输注生理盐水2000ml，盐水输注后醛固酮<5ng/dL，基本 可排除原醛，>10ng/dL基本可确立原醛诊断，5－10ng/dL之间，不肯定，也可能是特醛症；3.分型诊断：所有患者均行肾上腺薄层CT扫 描。年龄<40岁，原醛症状明显，单侧孤立的低密度大腺瘤(>1cm)，对侧肾上腺形态正常者，可考虑单侧肾上腺切除。肾上腺CT也可表现为 正常、单侧肾上腺肢体增粗、单侧小腺瘤(<1cm)或双侧大腺瘤，对这些患者需要行双侧肾上腺静脉采血(AVS)，ACTH刺激条件下，一侧肾上腺 静脉血醛固酮／皮质醇比值与对侧醛固酮／皮质醇比值之比>4:1，判定为单侧病变(醛固酮瘤APA或原发性肾上腺增生PAH)，<3:1可判 定为双侧病变(双侧增生或双侧腺瘤)。
肾素活性(PRA)是以单位时间(1h)内血管紧张素Ⅰ的生成量来表示的，常采用放射免疫方法先测 定 一个基础的血管紧张素Ⅰ浓度，然后将血标本置于37℃恒温水箱内温育，1小时后再测血管紧张素Ⅰ浓度，前后两个血管紧张素Ⅰ浓度之差就代表肾素活性 (ng/ml/h)。肾素活性测定费时，实验室之间变异性比较大，测定前需要停用相关抗高血压药物，因此有些实验室测定肾素浓度(PRC)代替PRA，目 前只有少数研究比较了这两种方法在原醛诊断方面同样有效，但在PRC取代PRA之前，尚需大规模的临床研究来证实。
eroko.：赵主任您好。对于高血压合并低血钾患者，现在国外对于嗜铬细胞瘤的筛查基本上都是靠metanephrine的检测了，而国内只有极少数的地方有该检查项目，包括北京和广州在内都没有。请问在国内广泛开展该检验的最大难点在哪？
赵家胜： 甲氧基肾上腺素(metanephrine，MN)和甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine, NMN)分别是肾上腺素和去甲肾上腺素的中 间代谢产物，在血浆中半衰期较长，血浆浓度波动较小，因此，在诊断嗜铬细胞瘤时，其特异性和敏感性优于儿茶酚胺测定。标准的测定方法是采用高效液相色谱电 化学法(HPLC)，对仪器设备和检测技术要求较高，上海瑞金医院在这方面开展较早，经验丰富，您可以咨询瑞金的相关专家，我在这方面是外行。
660604w： 高血压和低血钾并存的疾病，主要见于肾功能不全的氮质血症期尤其是尿毒症期、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤三种情况，肾功能不全很容易鉴别，而原发性醛 固酮增多症、嗜铬细胞瘤均能引起持续性血压升高，激素检查绝大多数不可能，只能行肾上腺CT和/或磁共振检查，如何区别两者？
赵家胜： 原醛和嗜铬细胞瘤临床表现还是有很大的不同，如果实验室检查条件有限，只能根据各自的临床特点和影像学表现的不同大体上进行鉴别。原醛肾上腺CT可表现为 正常、增生或腺瘤，腺瘤一般直径<2cm，呈均匀低密度改变；肾上腺嗜铬细胞瘤一般比较大，密度不均匀，增强后明显强化，部分有坏死囊变。
Hp540302： 一例严重低钾合并严重高血压病人，进手术室后血压骤升高达220130mmHg，血钾最低达到1.5mmol/l,静脉和口服补钾都效果差，动脉血氧分压 很低58mmHg,170/100mmHg,怀疑醛固酮增多症，CT示肾上腺低密度影，无增强CT，血压很高血钾很低并动脉血氧分压降低，这是什么原因引 起的？
赵家胜：不知道该患者到手术室做什么手术，不管做肾上腺切除还是其它手术，术前应明确诊断并做好充分的术前准备，该患者首先考虑醛固酮瘤，术前应将血压和血钾水平调整至正常。
Sunyu0113： 在原醛的腺瘤和增生的鉴别诊断中，无条件行AVS的医院靠哪些动态试验进行鉴别，卧立位试验中的醛固酮变化判断阳性率能达到多少？快速ACTH兴奋试验后 醛固酮的切点有统一吗？目前是否只有腺瘤手术治疗的适应症较为强烈。单纯螺内酯治疗和螺内酯+ARB治疗优劣性如何评价？
赵家胜： 体位刺激试验(卧立位或卧立位+速尿激发试验)由于其特异性和敏感性有限，而且无法判断肾上腺病变的侧别，临床价值不大，在威廉姆斯内分泌学中根本没有提 及。AVS是分型诊断的金标准，如果没有条件进行AVS检查，主要还是靠肾上腺CT检查，如果患者年龄<40岁，原醛临床症状典型，肾上腺CT见单 侧孤立的低密度大腺瘤(>1cm)，对侧肾上腺形态正常者，就可考虑单侧肾上腺切除。小剂量螺内酯和其它抗高血压药物(包括ARB)联合治疗，达到 同等疗效，同时可减少螺内酯的副作用。快速ACTH兴奋试验用于肾上腺皮质功能减退症的诊断，不用于原醛的诊断。AVS检查时，可用ACTH刺激，以增加 两侧肾上腺静脉醛固酮浓度的差别。ACTH刺激条件下，一侧肾上腺静脉血醛固酮／皮质醇比值与对侧醛固酮／皮质醇比值之比>4:1，可判定为单侧病 变。
lijufengirl：新近有说法：beta受体阻滞剂、ACEI和ARB、甚至利尿剂对血肾素-血管紧张素-醛固酮的检测影响不大，检测前可以不停用，是这样的吗？
赵家胜：影响大，需要停用。
丁香园内分泌频道 ：非常感谢赵主任的精彩回答，短短两个小时的互动，为内分泌站友们奉献了一场知识的盛宴，也感谢站友们的热情参与！
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微访谈回顾：http://i.dxy.cn/talk/hypertension_hypokalemia
