年青球员猝死:这种疾病的识别抢救你不可不知

2018-04-11 14:55 来源:丁香园 作者:​北京急救中心 冯庚
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2018 年 3 月 25 日,克罗地亚足协发布了一则令人悲痛的消息,在克罗地亚的足球运动员博班 (Bruno Boban)在一次比赛中被球击中,之后不久倒地身亡,年仅 25 岁。

据相关媒体报道,在 3 月 24 日的足球比赛进行到第 15 分钟时,在一次进攻中,球员博班被对手近距离踢出的球击中胸部,一开始他似乎没有大碍,还可以走入禁区,不过随后他突然跪倒在地上,球员们立即上前查看,发现博班已经失去意识。队医立即进场救治,随后救护车很快将其送往医院抢救。然而遗憾的是,经过 40 多分钟的抢救,还是未能挽回他的生命,博班被宣告死亡。有报道指出,博班是「足球踢中胸壁而引发心梗致死。」

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图 1 足球运动员博班

1. 博班是死于急性心肌梗死吗?未必!

尽管目前博班的真正死因尚未查清公布,比较肯定的是他死于心源性猝死,因为其他疾病不可能这么快造成死亡。但是,博班死于心肌梗死的可能性不大。因为急性心肌梗死是病人突然发生冠状动脉斑块破裂(或糜烂、溃疡或脱落等)及血管痉挛,由此诱发冠脉内血栓形成,使冠状动脉的某一分支突然断血,造成严重的心肌局部供血障碍,其结果就是局部心肌严重缺血缺氧,甚至坏死,这就是急性心肌梗死。

由于心脏缺血突如其来,猝不及防,病人往往无法适应这种状态,因此容易发生心脏电活动紊乱,进而发生恶性心律失常,其中最凶险的心律失常就是心室颤动(简称室颤)。发生室颤时由于病人心脏失去了统一的收缩及舒张作用,故心脏无法泵血,后果就是血液循环停止,病人处在临床死亡状态。

此时病人需要立即得到心肺复苏,启动血液循环,以保证脑等重要脏器的供血,否则将发生猝死。

2. 为什么博班患急性心肌梗死的可能性较小呢?

第一个理由是病因:急性心梗的始作俑者是冠状动脉内的斑块破裂,也就是说先有斑块,后得心梗。而斑块的形成是有条件的,不是什么人都必须有斑块。促发斑块形成的主要原因(心血管危险因素)有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期不运动及早发心血管病家族史。一个人同时拥有的危险因素越多,他(或她)发生斑块的可能性越大。显然,这些危险因素与博班关系不大吧?他可是现役足球运动员呀。

第二个理由是年龄:绝大多数情况下,急性冠脉综合征(包括急性心梗)病人的年龄多在 40 岁以上,40 至 65 岁这个年龄段较多。而博班年仅 25 岁,在他这个年龄发生心梗的人不是完全没有,而是极其少见。20 多岁就发生心肌梗死的人多为吸氧,严重肥胖,并往往同时有很多心血管危险因素,显然与博班也对不上号。

那么造成博班猝死的原因是什么?比较大的可能性是——心脏震击综合征!

3. 何为心脏震击综合征?该病是怎样发生的?

心脏震击综合征(Cardiac Concussion Syndrome)是一种病人的胸壁被撞击后发生的恶性心律失常。也就是说,当病人的心前区遭到低能量钝性撞击后出现的、发生率非常偶然的恶性心律失常,心律失常的类型通常为心室颤动。由于是低能量撞击,病人胸壁没有损伤。

下面是该病的发病机理:当病人的心前区遭到钝性撞击时,如果撞击的外力恰逢心室复极时的易损期,就有可能诱发室性心动过速或室颤[1,2],这就是著名的「R-on-T 现象」,即 R 波落到了 T 之上。

在 T 波顶点前 15~30ms,是心脏电活动的「易损期」(或称为易激区)(图 2),此时心电活动的绝对不应期已过,而除极时间尚未到来,在这个时间段,人的心肌细胞群的电活动很不稳定,细胞之间的兴奋性及恢复程度参差不齐,各部位心肌的不应期处于不均匀状态,此时如果遭到某种刺激(包括胸壁的物理撞击等),就容易诱发心肌纤维性颤动或心动过速。(图 3)。

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图 2 心室的易损期和 R-on-T 现象(R on T phenomenon)的心电学基础:刺激如果落在 R 波降支及 ST 段的起始之间,容易诱发房颤,如果刺激恰逢 T 波的升支并快到顶峰的时相,就容易诱发室颤

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图 3 R-on-T 现象导致的室颤,外来的刺激恰恰落在了 T 波的升支之上,诱发了心室颤动

除了 R-on-T 现象外,病人是否还有其他问题,如心肌损伤、冠状动脉痉挛、迷走神经张力增高等,目前尚未明确。发病后病人是否猝死,主要取决于他(或她)能否在最短的时间内(通常不超过 4 分钟,越短越好)得到身边人实施的高质量 CPR,得到了别人实施的高质量 CPR,病人就有了血液循环,脑组织的坏死就轻,病人就有生还希望,而且很多人都没有后遗症。反之病人将不可避免地发生猝死。4 分钟——根本不要指望医生!

4. 为什么青少年相对容易发生该病?

心脏震击综合征多发生于青少年,据推测其发病机理是青少年的胸壁顺应性较强,所谓的顺应性就是青少年的胸壁相对柔软,在遭到钝性撞击时由于胸廓迅速变形,这样会使更多的撞击力直接传达至心脏,如果此时撞击时间恰恰在心脏的易损期,就可能造成该病发生。

而成人的胸壁因发育比较成熟而更加坚实,保护性更强,在遭到钝性撞击时能够有效阻挡及化解撞击力,从而减少了撞击传达給心脏的力,故起到了很好的保护作用,这就是该病青少年发病率相对高的原因。该病多发生于棒球(占 57%)、垒球等运动中,少见于足球、曲棍球及搏击等。非运动时的发病主要见于交通事故,尤其在撞车时发生。

5. 病人发病时的表现特征是什么?

病人多为青少年,成年人相对较少。首先病人有胸部被钝性撞击的情况,当胸壁遭到钝性撞击数秒钟或数十秒钟后,病人突然发生意识丧失,就地摔倒,同时呼吸停止或呈短暂的濒死呼吸,还可有瞳孔散大,短暂抽搐及大小便失禁。其实,除了有胸部遭到钝性撞击史外,病人的表现与普通心搏骤停的表现完全一样。

此处应注意:

心脏震击综合征应当与心肌震荡综合征(Myocardiac Concussion Syndrome)相区分,两者可不是一回事。后者又称短暂性 Q 波征等。

我们知道,只有心肌坏死之后,在病人的心电图上才会出现病理性 Q 波(在 R 波向上的导联出现 Q 波,其时间大于 0.04 秒,深度大于同导联 R 波的四分之一),这种 Q 波也称为坏死性 Q 波,它将长期存在,甚至伴随着病人的终生,当然这是大多数情况。

而心肌震荡综合征病人的心肌尚未坏死,但在遭受一过性严重缺血后,也发生了区域性电活动的静止,进而使其心电图出现了一过性的病理性 Q 波,其图形类似于心肌梗死。当病人的心肌血供恢复后,这一电静止不会马上消失,而是经过一定的时间,这种「病理性 Q 波」完全消失。该 Q 波的特征是持续的时间较短,也无梗死 Q 波的演变特点。

显然,这种 Q 波是心肌震荡综合征病人因心肌严重缺血,发生了心肌顿抑的一种表现,临床表现为局部心脏电活动丧失,故表现为 Q 波。但这种 Q 波是可逆的,经过一段时间后随着病情的缓解,Q 波将逐渐消失。因此心肌震荡综合征与我们介绍的心脏震击综合征不是一个病,它与猝死之间也没有直接关系。

6. 怎样才能挽救生命?

抢救心脏震击综合征病人与抢救其他的非创伤性心搏骤停病人一样,最重要的就是给病人提供高质量的心肺复苏。所谓高质量的心肺复苏,就是即迅即为病人建立持续的、有效的有氧血液循环,以促使并期待病人恢复自主血液循环。

这句话里有 4 个关键词:

①迅即:指病人身边的人迅速并立即为病人实施基础心肺复苏(CPR),一旦实施了 CPR,病人就有了血液循环,脑等重要脏器就恢复了血液供应,故实施 CPR 越早越好。

②持续:实施 CPR 特别是心脏按压时尽量持续进行,不要间断,因为只有心脏按压,才有血液循环,才有脑的供血。如果在不得不中断按压时(如分析心律及电击除颤时不能按压等),应该尽量缩短中断按压的时间,按压停顿的时间不能超过 10 秒钟。

③有效:按压必须有一定的深度和频率,否则按压不能形成足够的血液循环。

④有氧:血液循环中必须有氧气,如果病人是缺氧性心搏骤停,则应该同时实施人工呼吸。

高质量的心肺复苏通过以下三个内容来实现:

A. 早期识别心搏骤停并迅速呼救,让病人尽快得到专业急救人员的帮助。

B. 实施高质量的 CPR,主要内容包括持续按压,按压时段(CCF)要大于 60%;按压深度 5-6 厘米;按压频率 100-120 次/分钟;按压的放松期让病人的胸壁充分复原;避免过度通气(通气频率 8-10 次/分钟、人工呼吸送气时看到病人胸壁略微隆起即可)。

C. 对有适应证的病人(心电图表现为室速或室颤)尽快实施电击除颤。一旦心电紊乱被纠正,病人就能得救。

7. 非常重要的问题——面对心搏骤停病人,是边复苏边送病人去医院?还是就地实施高质量心肺复苏?

心搏骤停发生后,病人处在生死关头。我们是边实施心肺复苏边送病人去医院?还是先不急于去医院,在现场实施高质量的心肺复苏?哪种做法的病人的生存率最高?

按照常理推断应该是前者好,因为医院拥有大批医学专家和精良的抢救设备,让病人尽快接受医院的专家和设备的抢救应该对病人最有利。然而事实证明上述推断是错误的,正确答案是后者!就地高质量心肺复苏对患者有利!

一项纳入了 1759 例心搏骤停患者的研究,其中 A 组 372 例病人接受了现场充分的心肺复苏,B 组 1387 例患者边复苏边送医院。结果是 A 组患者的自主循环恢复率是 20.16%(n = 75),B 组仅为 2.31%(n = 32)![3]。接受现场高质量复苏的病人的自主循环恢复率是边复苏边送医院病人的 10 倍!为什么会这样?!

其实道理很简单,正如美国心脏协会 2015 年 CPR 和 ECC 指南指出的:「CPR 是一种挽救生命的干预措施,是心脏停搏病人复苏的基石。」[4]心搏骤停发生后,病人最需要的就是得到高质量的 CPR,而不管它是谁实施的。急于送患者医院时,即使实施了 CPR,但因 CPR 场地的限制、搬运病人、途中救护车的颠簸晃动等诸多不利因素,势必对 CPR 的实施产生强烈干扰,而无法实现高质量 CPR 就势必影响复苏质量,其结果是降低病人的生存率。克罗地亚球员博班的心搏骤停发生后,在现场的复苏时间非常短,就被救护车匆匆送达医院,然而复苏没能成功,其结果非常遗憾,也更值得深思。

而抢救创伤性心搏骤停病人时则恰恰相反,病人需要的是手术止血、组织修复和输血,多数情况下这些在院前都无法完成,故强调争分夺秒送患者去医院,同时在途中进行生命支持(边送边救),这样才能最大限度提高病人的存活率。因此不提倡以牺牲时间为代价的就地现场心肺复苏。

参考资料

1. 郭继鸿. 心脏震击猝死综合征 [J]. 临床心电学杂志,2004,13(2).138-144.

2. Link MS, Estes M, Marion BJ. Sudden death caused by chest wall trauma (commotio cordis). Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. pp. 70–276.

3. 张晓凡,林长春,杜贵进. 对心搏骤停院前救治中值得思考的几个问题的分析 [J]. 中国全科医学, 2014,17(5):555-558.

4. Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J.  Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O』Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; and the AHA Guidelines Highlights Project Team. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(suppl 2):S315-S367.

编辑: 任杨源

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