如何鉴别宽 QRS 波心动过速?最接地气的方法在这!

2018-04-23 18:21 来源:丁香园 作者:崔秀鹏
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宽 QRS 波心动过速(wide QRS complex tachycardia, WCT)是心电图鉴别中的一个重难点,这体现在它的诊断直接决定着治疗方向和方案,而且时间一般都比较紧急,没有更多时间给你考虑,更别提翻书找资料。甚至在有些情况下,立即让你做出决断,这才是非常要命的。最终往往是这种情形,判断对了,患者可能就活了;判断错了,患者可能就没了!让人不寒而栗。

但是,宽 QRS 波心动过速不光是对各位站友来说非常头疼,即使对整个心电图界来说都是一样头疼。自心电图发明以来,出现了好多宽 QRS 波心动过速的鉴别方法和论著。

鉴别方法林林总总,这儿简单给大家列一下它们的名字,这些方法包括:1)Wellens 流程(1978 年);2)Kindwall 流程(1988 年);3)Brugada 流程(1991 年);4)Vereckei 流程(2007 年);5)单 AVR 导联法。不过多的就不介绍了,因为太繁琐了!

大家看够多的吧?其实这些法子设计得都非常的科学严谨,能熟练掌握哪一种都够用的了!但是问题是实在太晦涩难懂,有些医生甚至一个法子都掌握不住啊!

为了解决这个令人痛苦的问题也是煞费苦心!我这里跳出所有的条条杠杠,把所有的什么方法论全部杂糅在一起,从原理上自己趟出一条路来,虽然不是太精确或是总是能无往不利,但是贵在每次都能拿得出来用的上,不像段誉的六脉神剑一样,虽然牛x,但关键时候总发挥不稳定。

1. 心电图知识不够用,临床知识来弥补。 

所有的心电图都是从人身上描记下来的,不能脱离了人本身而存在。有时候看到一个宽 QRS 波心动过速,只凭这个人的临床症状、主诉以及其它辅助检查就能猜个八八九九了,至少有一个方向感。

比如在患者个体方面,室上速伴差传一般都发生于青壮年,当然也有老年(不过几乎肯定不是初次发病),没有严格的年龄分布不均衡性,而且患者一般身体条件比较好,没有什么基础疾病,能吃能喝能玩还能打架的那种。

而且,发病一般比较突然,即使发病了,患者一般也是比较逍遥的,因为这种患者的心功能储备是非常强悍的,损失点儿心功能不会引起明显的血流动力学改变,也就是说症状不明显,比如患者甚至是自己来看病的,没有什么人陪同,只是说胸闷,一问怎么回事儿,就说在干活的时候突然就这样了!一做心电图,是个宽 QRS 波心动过速!

你说这样的宽 QRS 波心动过速是不是室上速伴差传?这样的宽 QRS 波心动过速还用拿着圆规、掰着手指头在那儿研究吗?用鼻子也能猜出来这是个室上速伴差传的啊!

再比如,老年人 80、90 岁了,甚至终末期了,心衰、房颤、冠心病、瓣膜功能不全、严重电解质紊乱、突然患者大汗淋漓、晕厥了,心电图是个宽 QRS 波心动过速,你说这个心电图是什么图?一般情况下我都是用鼻子都能猜到这是个室速!赶快电过来啊!要是再拿着圆规、掰着手指头研究,黄瓜菜都凉了!

2. 如果上一步特征不是很明显,那就要回到心电图本身上来了!

(1)看是否能找到 P 波,是否能找到房室分离的客观证据,或者是室性融合波、窦性夺获;如果能找到,那么就可以肯定是室速无疑了!

为什么?你想啊,室上速伴差传再怎么说都是室上性的啊,肯定是和 P 波有关联的,室速能和 P 波有关联吗?只要找到这一个证据,肯定是室速无疑!一锤定音!

因为这个法子虽然特异性非常高,但是敏感性不足,也就是说即使室速,你也不一定能找到房室分离的证据,想想也是,都心动过速了,P 波都很难找了,更何况是房室分离?又像鲁迅说的那样了:「冬天的蟋蟀就很难找了,更何况是原配的!」

别的鉴别方法把它放到比较靠后的步骤里,我这里为什么放到第一位?因为短平快嘛!

只要找到这一个证据,一切都结束了!完全就不用再往下找了!

(2)第二个方法就是看心电轴。

只要心电轴指向了无人区(如果不知道无人区是啥,那就去翻翻我以前的文章吧),几乎可以肯定就是个室速!因为正常人,即使室上速伴差传也是从心房传过来的激动啊,走的是正常路线啊,电轴指向了无人区是什么意思?肯定是室速嘛这个还用多解释吗?在心电轴上表现就是 AVR 导联上来就是个大 R 波,电轴和 AVR 导联电轴平行了!

如果以上几步都失效了,其实上面的几步已经可以筛除掉大部分疑难了,当然为了进一步弥补漏网之鱼那么还有下面的方法。

(3)看这个宽 QRS 波的起始波形是否陡峭,无论是折返的波形还是直线上升还是下降的波形,只看它陡峭不陡峭就行了。

如果很陡峭,那么说明这个激动在 QRS 波开始的时候就传导的非常快,要不它也不会陡峭啊。传导这么快,在什么地方传导的?肯定是在浦肯野纤维里啊!

一开始就是在浦肯野纤维里面,你说是室速还室上速伴差传?如果这个波坡度比较小,而且有顿挫,或是小切迹,用我的话说就是:「这个波才开始有点儿犹豫」。那么这个激动开始是走在心室肌内部的,只是后来才进入了浦肯野纤维了。这个宽 QRS 波心动过速你说是什么类型的?还用说么?其实这个也就是从什么 vi/vt 变种而来的,只是我把它给庸俗化了,但是原理都是一样的。他们的太生涩了!

如果这个还是不行,那么还有招数呢!看波形!如果胸前导联主波波形一致的话尤其是都是向下的,那么一般都是室速,先上个图哈。

如果这些都失效了,还是迷糊,那咋办啊?

3. 还有最后一招,就是绝招(SOS),那就是按室速来处理!

因为有大概 85% 以上的宽 QRS 波心动过速是室速,即使蒙也有比较大的概率来蒙对的!再说了,即使室上速差传被按成室速处理了,也不会出现什么大的事情。但是反过来就不行了。所以真的还是把握不准就按室速处理。

吹风机123 老师在原帖中结合心电图图片进行了详细分析,欢迎点击这里查看,如有问题也可直接在原帖与作者探讨!

编辑: 任杨源

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