过去十年中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所获得的大量循证医学证据充分证明其治疗心血管病的价值。目前ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防。本文就ACEI在高血压、冠心病及脑卒中的应用前景加以介绍。
ACEI在临床上的应用越来越广泛，并越来越受到临床医师的重视。虽然ACEI在心血管治疗领域取得了非常好的临床治疗效果，但是其不良反应也受到广大临床医师的关注。ACEI的使用过程中主要的不良反应有以下几种：1. 与AⅡ抑制有关的不良反应，有低血压、肾功能恶化，钾潴留；2. 与激肽积聚有关的不良反应，有咳嗽和血管性水肿；其中咳嗽被临床医师认为是患者用药依从性不佳的主要原因。有些临床医师在为高血压患者开处方时，就不太愿意选择使用ACEI类药物。
美国的一项实验研究显示（表1），从1993～1998年期间对高血压患者的药物治疗中，ACEI的应用呈上升趋势，但是自1997年ARB类药物诞生后，这个趋势有所变化。研究结果显示，ARB类药物经临床应用后，ACEI类药物的市场份额从总高血压药物占比的25％降低至12％；ARB市场份额从总高血压药物占比的10％上升至24％。排除价格差异因素，ACEI类药物的临床使用绝对数量是下降的。
一些临床研究试验比较了ACEI类药物与ARB类药物的临床效益。以心血管疾病总死亡率作为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究（ELITE-2）和氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验（OPTIMAAL）显示，氯沙坦的临床效果均不能证明其效果高于卡托普利。在坎地沙坦心力衰竭降低死亡率和病残率试验的替代部分（CHARM-alternative）中，对不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗，使心血管死亡或心力衰竭住院率降低23％。
总之，现有临床试验表明ARB不优于ACEI。因此，ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受ACEI时，可用ARB替代治疗。ACEI在高血压治疗领域具有其相应的地位，临床医师要全面了解和熟悉ACEI在高血压、冠心病及脑卒中的研究成果和医学循证证据。
ACEI显著降低心肌梗死和脑卒中的发生
ACEI是高血压的一线降压药物。ACEI降压的临床疗效已经被大量循证医学证据证实，29项随机对照临床试验（RCT）分析结果显示，ACEI有效治疗高血压，使心血管事件发生率下降22％，高于钙离子拮抗剂18％的比例。很多研究结果提示，ACEI与钙离子拮抗剂相比，如果高血压患者有微量蛋白尿出现，对于微量蛋白尿消失率而言，ACEI的治疗效果明显高于钙离子拮抗剂。《中国ACEI专家共识》认为，ACEI用于高血压患者是ⅠA类适应证。可用于高血压伴有心力衰竭、左心室收缩功能异常、慢性糖尿病肾病、心肌梗死，脑卒中及冠心病高危患者。
如果ACEI与钙离子拮抗剂联合应用于治疗高血压，可以使高血压高危人群的获益更多。选择ACEI类药物作为基础联合的治疗方案，已经成为临床上治疗高血压疾病最常用及最有效的治疗手段之一。
2012年，国外一项囊括了158,000例样本的荟萃分析显示，高血压是全球死亡率的首位危险因素。RAS抑制剂可使高血压人群的全因死亡率显著降低5％，该项获益几乎全部来自于ACEI自身因素，ARB血管紧张素受体阻断剂不能降低高血压人群的全因死亡率。鉴于人群中高血压的患病率高，广泛应用ACEI可能挽救更多生命。这项荟萃分析为改善全球受高血压及其后遗症的广大人群，接受ACEI治疗的依从性，提供了令人信服的证据。
从药物经济学要素角度来分析选择RAS阻滞剂的益处，无论是从药物成本或药物的收益角度来分析，临床医师都应该优先选用价格低廉、心血管保护作用更确切的ACEI药物。选择ACEI药物不仅是循证医学的需要，也是国内外心血管病相关指南的推荐，也符合了国家医保政策的相关规定。
据了解，即将公布的美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC 8）治疗指南的推荐点很可能是RAS抑制剂，它很可能将RAS抑制剂作为降压治疗的一线基础用药来推荐，并可以和其他降压药物来联合应用。
ACEI与ARB均作用于RAS系统，但二者的作用机制不同。血管紧张素Ⅱ是RAS系统最关键的活性物质，对心血管系统具有一系列不良作用，如收缩血管、促进细胞增殖、基质形成及醛固酮分泌等。这些作用都是通过AT1受体介导的，而AT2受体在一定程度上可对抗前者的作用。ACEI类药物主要通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化，进而抑制由AT1受体介导的血管紧张素Ⅱ的活性。此外，ACEI还可以通过增高缓激肽与血管紧张素1～7的活性而发挥有益作用。ARB的主要作用机制是选择性阻断AT1受体（但不影响AT2受体），从而对心血管系统产生有益作用，如降低血压、抗细胞增殖、减少醛固酮分泌等。
鉴于二者通过不同的药理学机制发挥作用，因此不难推断其临床作用亦不尽相同，每类药物均可能有自己独特的作用特点。
ACEI是冠心病二级预防的一线药物
对高血压患者伴有心肌梗死病史或冠心病高危因素的人群而言，ACEI是其理想的一线治疗药物。诸多循证医学证据表明（图1），对于高血压伴随冠心病的患者选择ACEI，可以使其治疗获益更多。
EUROPA/HOPE/PEACE研究综合分析显示，ACEI显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险。《中国ACEI专家共识》指出，对于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高型急性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死及不稳定型心绞痛应用ACEI制剂临床效果良好，临床上治疗这几类疾病推荐首选用ACEI制剂；对于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者也推荐使用ACEI制剂。
ACEI可用于脑卒中的二级预防
ACEI用于脑卒中的循证证据主要来源于HOPE研究和PROGRESS研究，这两个研究证实了ACEI在预防卒中方面具有良好效果，对ARB预防卒中的作用亦同样积累了大量证据。一项纳入了1985～2009年至少患者例数＞400例的随机对照研究（入选标准：高血压患者至少只用下列一种治疗方案：CCB、ACEI或ARB，并评估与卒中的关系），观察几种治疗方案对卒中发生风险的影响。研究结果亦证实了ACEI在预防卒中的地位。
总 结
ACEI全程干预心血管事件链。心血管事件链是一系列以病理生理为主线，从心血管事件危险因素（高血压、高血脂、高血糖）开始，到动脉硬化、冠心病、心肌梗死，进而发展到心力衰竭至死亡这一连续的心血管事件过程。全面干预“心血管事件链”已成为心血管疾病防治的重要策略。
过去10年间，ACEI在“心血管事件链”很多环节上所起的作用已经得到了不断肯定。ACEI心血管保护作用更为确切，它是高血压患者联合降压方案的核心，在高血压药物联合治疗领域如果缺少RAS抑制剂，它的组方就相对来说不完善。ACEI是冠心病二级预防和心衰治疗的最基本药物，另外它也可以应用于脑卒中的二级预防。
个人简介
许顶立
南方医科大学附属南方医院
教授、主任医师、博士生导师
现任中国医师协会心血管病分会委员，广东省医学会心血管病分会副主任委员，中华医学会心血管病分会高血压学组委员，中华医学会健康管理学分会抗衰老专业学组 委员，中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金专家委员会委员；广东省健康教育协会专家委员会资深专家，国家自然科学基金、国家“863”项目评审专 家，中华医学科技奖第二届评审委员会委员。
