由上海市医学会心血管病分会主办，上海市二十余家医院共同承办的第十二届东方心脏病学会议（The 12th Oriental Congressof Cardiology, OCC 2018）于 2018 年 5 月 31 日-6 月 3 日在上海世博中心召开。此次 OCC 2018 对心血管疾病的最新诊治和研究进展进行研讨，并邀请了国内外著名专家、学者进行专题讲座和手术演示。
与会期间，来自广东省人民医院心内科、广东省心血管病研究所的黎励文教授做了题为「心力衰竭患者心率控制的药物选择策略」的精彩报告。
心力衰竭流行病学资料
根据心衰流行病学的调查资料，日本心衰患者人数是 100 万，中国的是 450 万。由于中国人口众多，且人口的老龄化不断加剧，我国心衰患者人数将越来越多。一旦出现症状性心衰，病人病情会不断加剧；随着心衰病人病情的进展，心衰患者死亡及住院风险都会增加。
心衰的发生是由于神经内分泌过度激活，表现为交感神经系统（SNS）、肾素血管紧张素系统（RASS）过度激活，是患者症状加重进展、病情反复的主要原因；患者出现呼吸困难、水钠潴留、心率加快等临床表现。心率变化是临床上可以判断心衰是否控制的指标，其控制不佳也是心衰加重的重要诱因。
从既往不同学者对不同人群所做的真实世界调查，发现静息心率增快是多种心血管疾病死亡的独立危险因子。CHARM 研究是一项用 RASS 抑制剂——坎地沙坦治疗心衰患者，观察预后改善的研究。此项研究将受试者按照基线心率分为＜64 次/分，60-75 次/分，80-90 次/分的三个不同分层，以分析静息心率水平与心衰预后的关系。结果发现当患者静息心率越快，研究终点的全因死亡、心血管死亡、心衰再住院的事件明显的增加。即静息心率水平越高，患者预后越差；静息心率为 60 次/分最佳。这些研究发现若心衰患者能够维持一个较慢的心率，或者是较低的心率的变异性，对患者的预后是有改善的，且较低的心率可视为心衰是否可控的一项重要指标。同时，欧洲、美国等国家的心衰指南共同提出要把心衰患者的总体目标心率维持在 55-60 次/分最适合，并未强调心率的进一步降低。
心衰合并窦性心律的药物选择
药物治疗是心衰病人最基本的治疗方案。β受体阻断剂可改善神经内分泌过度激活，特别是改善交感神经激活，是心衰治疗的基石。既往卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔等药物的临床研究都说明β受体阻断剂降低心衰患者死亡风险及心血管事件。多项指南推荐，有症状的慢性收缩性心衰患者，NYHA II-IV 级，没有禁忌症，则应该选用β受体阻断剂；而且要把病人的心率控制在 55-60 次/分，或者让评价心率减慢 8-10 次/分时效果是比较好的。指南和专家共识推荐了美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，并注明了起始剂量和最大剂量。
慢性心衰合并窦性心律的患者，选用β受体阻断剂有一些注意事项。在临床治疗中希望尽快的让β受体阻断剂能够达到最大或能够耐受的剂量，降低病人心率从而得到最大的获益。但β受体阻断剂也可能会引发心动过缓、房室传导阻滞及心衰加重等问题。β受体阻断剂有负性频率、负性肌力、负性传导的药理作用，这种作用与治疗心衰时增强心肌收缩力相矛盾，。在这种前提下，窦性心律的心衰患者除了β受体阻断剂以外，还可选择一种特异性的窦房结 If 电流的阻滞剂药物——伊伐布雷定。伊伐布雷定主要是通过阻断窦房结的 If 通道之后，降低了窦房结 4 期动作电位自发除极曲线的斜率。斜率减慢之后两个心动周期之间时限延长；而这种时限的延长只是单纯的减慢心率，不会影响到心肌的收缩力。
SHIFT 临床研究将患者分为两组，一组加用伊伐布雷定，一组用常规的心衰治疗。伊伐布雷定治疗组的病人在 30 天的时候就已经出现了终点事件及联合之后再住院率风险的显著下降。所以对于窦性心律的心衰病人，若使用了β受体阻断剂剂量难以上调或者不能耐受β受体阻断剂，加用伊伐布雷定之后全因死亡和心血管死亡以及心衰死亡的风险都有 20%～40% 的下降。而对于中国患者，如果在治疗时加用伊伐布雷定，则患者死亡以及再住院的风险下降与全球的研究结论相比更为显著。相对于全球的病人 20% 左右的下降，中国患者达到了 44% 心衰死亡以及再住院风险下降。所以，对于合并窦性心律的心衰患者，可以早期联用伊伐布雷定进行治疗。
心衰合并心房颤动的药物选择
心衰病人合并房颤在临床上非常常见。慢性心衰合并房颤病人药物选择包括了两个方面，即频率控制和节律转复。若新发房颤，患者血流动力学不稳定，需要将患者的节律转复过来，即复律。症状不明显合并房颤患者，若心衰控制之后症状可以改善，则可以考虑控制患者心率，而不去强求改变患者心律。高龄、心脏结构发现明显异常（如左心房的前后径超过了 55 mm）、伴随其他合并症、且没有进行复律或很难维持窦律的患者，建议进行心室率控制。
2014 年中国的心衰指南推荐，慢性心衰合并持续性房颤的患者，建议静息心率＜80 次/分，中度运动＜110 次/分。心功能明显下降的房颤患者，严格控制心室率会进一步降低心排出量，进而影响心功能，这部分人群目前对心率的控制目标不明确。目前的治疗药物有β受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮和非二氢吡啶 CCB。
2016 年欧洲心衰指南推荐，NYHA I-III 级患者，除非有禁忌症或不能耐受外，可使用β受体阻滞剂控制房颤患者心室率。如果患者心室率比较快，首推使用口服β受体阻滞剂降低心室率，患者血容量正常的情况下使用该药物通常是非常安全的。
洋地黄类药物（如地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙 k 等）治疗作用，目前争议非常大，其对心衰治疗作用不太受肯定。洋地黄类药物能够减轻患者心衰的临床症状，降低患者再住院率，但不影响总生存率，如地高辛可减慢症状性心衰合并房颤患者的心室率。对于洋地黄药物的推荐，2016 年欧洲心脏病学会（ESC）指南中仅推荐用地高辛治疗射血分数下降心衰并伴快速心室率的房颤患者，推荐静息心率在 70-90 次/分之间，活动后心室率不超过 110 次/分。使用地高辛治疗时需注意禁忌症和慎用情况：如严重窦房结传导阻滞，中度或高度房室阻滞、急性心肌梗死后、合用胺碘酮、β受体阻滞剂、与负性传导的药物合用等，可能会带来严重的临床风险，需要严密观察。β受体阻滞剂与地高辛是否联合使用控制心率，暂未有明确的临床证据。
胺碘酮是 III 类抗心律失常药物，也兼有其他 III 类抗心律失常药物的特点 ，除可转复房颤和维持窦性心律外，还可延长房室结不应期。房颤复发后心室率较容易控制，胺碘酮可用于控制房颤快心室率。目前的研究提示心衰患者使用胺碘酮不加重心衰，促心律失常作用较其他抗心律失常药物小，是目前指南唯一推荐，用于治疗射血分数下降患者转复房颤心律的抗心律失常药物。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑使用胺碘酮行节律控制（主要证据源于 CHF-STAT 研究），但属于二线治疗，仅用于其他治疗不成功的患者。需要注意的是胺碘酮对多器官存在毒性作用，如甲状腺、肝脏、肺、皮肤和神经系统。CHF-STAT 研究亚组显示，使用胺碘酮后仍存在房颤患者心室率减慢比较明显，且可以降低转复为窦律的心衰患者死亡率。
欧洲心衰指南推荐，房颤患者未接受洋地黄治疗降低心室率，可以考虑静脉注射胺碘酮。合并房颤有症状性的心衰，NYHA II-IV 级，左室功能障碍，没有急性失代偿证据的患者可以考虑用胺碘酮进行节律的管理。接受 OMT 和对心室率进行了适当控制，但仍有持续增快和/或体征的心衰患者，可考虑电复律或胺碘酮药物复律，以改善临床状态。成功电复律之前（和之后），可考虑胺碘酮用于维持窦性心律。
地尔硫卓和维拉帕米因等非二氢吡啶 CCB，具有负性肌力作用，应避免用于收缩性心力衰竭合并房颤的患者。对射血分数保留的心衰患者可谨慎使用。非二氢吡啶 CCB 在心衰合并房颤患者的研究较少，需要根据病人的具体情况进行合适的选择。
房颤合并心衰患者的心率控制，单药治疗，可以考虑β受体阻滞剂、洋地黄，不耐受可以考虑胺碘酮；联合治疗，可以考虑β受体阻滞剂加洋地黄，或者β受体阻滞剂加洋地黄的基础上再加上胺碘酮，可能带来临床上的获益。
结论
心力衰竭是严重危害人类健康的一种心血管疾病。心率既是判断心衰是否控制的指标，也是心衰加重的重要诱因，心衰患者的总体目标心率维持在 55-60 次/分最适合。药物治疗是心衰病人最基本的治疗方案，心衰患者维持较慢心率和较低心率变异已经成为慢性心衰治疗改善预后的靶点。对于合并窦性心律的心衰患者，可以在早期联用伊伐布雷定进行治疗。对于合并房颤的心衰患者，可根据患者的具体情况选择β受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等药物的不同组合治疗模式。选择合适的药物，有利于心衰患者改善临床症状、改善预后。
