2018 加拿大高血压指南解读

2018-07-06 11:53 来源:医学前沿网 作者:喜杨,孙宁玲
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喜杨摘译,孙宁玲审校(北京大学人民医院 心脏中心,北京 100044)

引用本文:《中国医学前沿杂志 (电子版)》2018 年第 10 卷第 5 期

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喜杨,女,博士(后),北京大学人民医院心脏中心副主任医师。

专业特长为高血压及相关心血管系统疾病的诊断和治疗。积极从事高血压的相关基础及临床研究。目前已参与或负责十余项国家级或地区级科研项目。作为多项课题的主要参加者,已先后获得数项省部级奖励。

兼任:中国医师协会高血压专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会高血压专业委员会委员、中国高血压联盟理事会理事、北京医师协会高血压专业专家委员会委员、华北老年医学中心联盟委员会委员、心血管疾病合理用药指南宣贯项目师资团队专家、国际高血压联盟(ISH)会员、高血压及相关疾病中青年专家(CHIEF)论坛成员等。

高血压是最常见的慢性病之一,在加拿大,约 2% 的儿童和青少年 [1,2]、7% 的孕妇、25% 的成人受其影响 [3],高血压与肥胖(从童年时期到成年期)[3,4]、慢性肾脏病、心血管疾病及死亡相关,因此对加拿大居民的健康具有广泛影响。

加拿大高血压指南(既往称为加拿大高血压教育计划)每年更新。2018 年,成人和儿童指南合并在一个文件中 [5],而另外公布了新的 2018 妊娠期高血压指南。

2018 加拿大高血压指南:成人高血压的诊断和评估

  • 正确测量血压

在上肢增粗的患者中,特别是体质指数(BMI)>35 kg/m2的肥胖患者中,准确测量血压是非常困难的 [2,6,7]。在此类患者中,袖带气囊过小或过窄,可导致血压值假性升高 [6]

建议:(1)成年患者的每次随访中,均应由受过专业培训的医护人员进行准确的血压测量,以评价心血管疾病发生风险及评估降压治疗效果(D 级)。

(2)诊断高血压推荐采用标准化的检测技术和经过验证的血压测量设备 [自动化诊室血压测量(automated office blood pressure,AOBP)、非 AOBP、家庭血压监测及动态血压监测](D 级)。使用经验证的电子(示波法)上臂血压计测量血压(C 级)。

(3)在具有大的上臂围而不能使用标准的上臂血压测量方法的患者中,经过验证的腕式血压计(使用时上臂和手腕放置在心脏水平)可用于评估血压(D 级,新建议)。

(4)下述 4 种方法可用于评估血压:

AOBP:AOBP 是诊室血压测量的首选方法(D 级)。平均收缩压 ≥ 135 mmHg 或平均舒张压 ≥ 85 mmHg 提示血压增高(D 级);

非 AOBP:平均收缩压 ≥ 140 mmHg 或平均舒张压 ≥ 90 mmHg 时提示血压增高;收缩压为 130~139 mmHg 和(或)舒张压为 85~89 mmHg,提示正常高值血压(C 级);

动态血压监测:清醒状态下平均收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg,或 24 小时平均收缩压 ≥ 130 mmHg 或舒张压 ≥ 80 mmHg,可诊断为高血压(C 级);

家庭血压监测:平均收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg,可诊断为高血压(C 级)。如果诊室血压测量结果增高,而家庭监测平均血压<135/85 mmHg,在诊断白大衣性高血压之前,建议重复进行家庭血压监测以证实家测血压<135/85 mmHg,或进行 24 小时动态血压监测以证实 24 小时平均血压<130/80 mmHg 和清醒状态下平均血压<135/85 mmHg(D 级)。

  • 高血压诊断标准和随访建议

成人高血压诊断方法见图 1。

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建议:(1)首诊时具有高血压急症或亚急症表现的患者应诊断为高血压,并需要立即进行治疗(D 级)。对于其他患者,则至少采集同次就诊中 2 次以上血压值进行判断。若采用 AOBP 进行测量,则应直接计算和显示血压结果;若采用非 AOBP 进行测量,则应舍去第 1 次读数,将后面的读数取均值作为最终血压结果。

(2)如果第 1 次就诊测得的诊室血压为正常高值,则建议每年随访(C 级)。

(3)如果第 1 次就诊的 AOBP 或非 AOBP 血压测量结果增高,应询问患者病史并进行体格检查;如果有临床提示,应在随后的 2 次随访中进行诊断性检查以寻找有无靶器官损害和相关的心血管危险因素。评估可诱发或加重高血压的外源性因素,并尽可能去除。1 个月内应计划进行第 2 次就诊(D 级)。

(4)如果第 1 次就诊的 AOBP 或非 AOBP 的平均收缩压 ≥ 180 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 110 mmHg,则诊断为高血压(D 级)。

(5)如果第 1 次就诊的 AOBP 的平均收缩压为 135~179 mmHg 和(或)舒张压为 85~109 mmHg,或非 AOBP 的平均收缩压为 140~179 mmHg 和(或)舒张压为 90~109 mmHg,则第 2 次就诊前需进行诊室外血压测量(C 级):①动态血压监测是一种推荐的诊室外血压测量方法(D 级);②如果不能耐受或不能进行,或因患者的偏好不能进行动态血压监测,推荐进行家庭血压监测(D 级);③如果诊室外血压均值不高,应诊断为白大衣性高血压,不应启动药物治疗(C 级)。

(6)如果第 1 次就诊后,尽管推荐但患者并未进行诊室外血压测量,则可通过进行连续诊室血压测量,满足以下任意一项即可诊断为高血压:①在第 2 次就诊时,合并大血管靶器官损害、糖尿病或慢性肾脏病 [肾小球滤过率<60 ml/(min·1.73m2)] 患者的非 AOBP 血压测量(全部就诊时的血压均值)的收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg(D 级);②在第 3 次就诊时,非 AOBP 血压测量(全部就诊时的血压均值)的收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg;③在第 4 次或第 5 次就诊时,非 AOBP 血压测量(全部就诊时的血压均值)的收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg。

(7)具有提示继发性高血压的临床和(或)实验室特征的患者,应启动有关继发性高血压的检测(D 级)。

(8)如果患者在最后一次诊断性就诊中未诊断为高血压,也不具有大血管靶器官损害的证据,则应每年进行血压评估(D 级)。

(9)对于积极调整健康行为的高血压患者,应每 3~6 个月随访 1 次。对于血压较高的患者,需进行较短时间间隔(每 1~2 个月)的随访(D 级)。

(10)接受降压药物治疗的患者应根据血压水平每 1 个月或每 2 个月就诊 1 次,直至连续 2 次访视的血压水平均低于目标水平(D 级)。对于有症状、重度高血压、不耐受降压药物或合并靶器官损害的患者,需要缩短就诊间隔(D 级)。当达到目标血压时,患者应每隔 3~6 个月就诊 1 次(D 级)。

(11)随访时应进行标准的诊室血压测量。使用电子(示波法)上臂血压计测量血压优于听诊法(C 级,新建议)。

(12)对于具有已证实的白大衣效应的患者,推荐采用动态血压监测或家测血压的方法进行随访(D 级,新建议)。

  • 家庭血压测量

建议:(1)家庭血压监测可用于诊断高血压(C 级)。

(2)高血压患者应考虑定期进行家庭血压监测,尤其是合并下述疾病或情况的患者:①糖尿病(D 级);②慢性肾脏病(C 级);③依从性可能欠佳(D 级);④已证实的白大衣效应(C 级);⑤诊室血压正常,而家测血压升高(隐匿性高血压)(C 级)。

(3)当家庭血压监测提示白大衣性高血压时,在制订治疗决策之前,应通过重复家庭血压监测或动态血压监测进一步确定是否存在白大衣性高血压(D 级)。

(4)应建议患者购买或仅使用家庭血压监测仪器,这些仪器适合个人使用并符合医疗器械协会的标准、英国高血压协会或自动血压测量仪器的国际协议验证的最新要求。应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据传输功能的仪器,以增加家庭血压监测报告的可靠性(D 级)。

(5)家测的收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg 应考虑为血压升高,并与增加的全因死亡风险相关(C 级)。

(6)医护人员应确保进行家庭血压测量的患者已接受了充分的培训,必要时进行重复培训。应观察患者能否准确测量血压,并应向患者提供如何解读其血压记录的相关信息(D 级)。

(7)家庭血压监测用于评估白大衣性高血压或持续性高血压时,需连续 7 天进行早晚血压的重复测量。不应考虑第 1 天的家测血压数值(D 级)。

  • 动态血压测量

建议:(1)动态血压监测可用于诊断高血压(C 级)。已接受治疗的患者出现下述情况,怀疑存在诊室诱发的血压升高时,应考虑进行动态血压监测:①尽管接受了恰当的长期降压治疗,但血压水平仍未达标(C 级);②提示低血压的症状(C 级);波动的诊室血压记录(D 级)。

(2)必须使用已被独立验证的上臂动态血压监测设备(D 级)。

(3)患者动态血压监测的 24 小时平均收缩压 ≥ 130 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 80 mmHg,或清醒时平均收缩压 ≥ 135 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 85 mmHg,应考虑调整治疗方案(D 级)。

(4)夜间血压下降<10% 与增加的心血管事件风险相关,因此在决定处方或停止药物治疗时,应基于动态血压监测结果对夜间血压的变化程度加以考虑(C 级)。

  • 血压患者常规和可选的实验室检查

建议:(1)所有高血压患者均应进行以下常规实验室检查:①尿常规(D 级);②血生化(钾、钠、肌酐)(D 级);③空腹血糖和(或)糖化血红蛋白(D 级);④血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯(D 级);空腹或非空腹均可检测血脂(C 级);⑤标准 12 导联心电图(C 级)。

(2)评估糖尿病患者的尿蛋白排泄率(D 级)。

(3)所有接受治疗的高血压患者均应根据最新的加拿大糖尿病指南检测新发糖尿病(B 级)。

(4)在高血压管理期间,应定期进行重复检测(包括电解质、肌酐、空腹血脂)以反映患者临床情况(D 级)。

  • 高血压患者的总体心血管风险评估

建议:(1)应评估总体心血管风险。多因素风险评估模型可用于:①更准确地预测个体的总体心血管风险(A 级);②医生应与患者沟通(谈话),参与健康生活方式调整以协助降低血压(D 级,新建议);③更有效地进行降压治疗(D 级)。由于缺乏证明风险计算准确性的加拿大数据,避免使用风险的绝对值决定治疗方案(C 级)。

(2)可考虑将总体心血管风险告知患者,以提高患者改变危险因素的有效性(B 级)。也可考虑使用描述相对风险的类似词语,如「心血管年龄」「血管年龄」或「心脏年龄」,以告知患者所处的风险状态(B 级)。

  • 肾血管性高血压的评估

建议:(1)具有 ≥ 2 个下述临床线索的患者,提示肾血管性高血压,应进一步检测(D 级):①突然发作或恶化的高血压,且年龄>55 岁或<30 岁;②腹部出现杂音;③使用 ≥ 3 种降压药物,高血压仍难以控制;④与 ACEI 或 ARB 使用相关的血肌酐水平升高 ≥ 30%;⑤其他动脉粥样硬化性血管疾病,尤其是吸烟或合并血脂异常的患者;与血压突然升高相关的复发性肺水肿。

(2)有条件时,推荐进行下述检查将有助于肾血管性疾病的常规筛查:卡托普利增强的放射性同位素肾脏扫描、超声、磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影(适于肾功能正常者)(B 级)。卡托普利增强的放射性同位素肾脏扫描不推荐用于慢性肾脏病患者 [GFR<60 ml/(min·1.73m2)](D 级)。

(3)具有至少 1 条下述临床线索的高血压患者应进行纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia,FMD)相关的肾动脉狭窄的检测(D 级):①年龄<30 岁,尤其是非肥胖女性;②使用 ≥ 3 种降压药物,高血压仍难以控制;③相差显著的(>1.5 cm)、不能解释的肾脏大小不对称;④不伴有明显动脉粥样硬化病变的腹部杂音;⑤存在其他血管区域的 FMD;⑥FMD 阳性家族史。

(4)在已确诊肾动脉 FMD 的患者中(D 级):①推荐进行头颈病变和颅内动脉瘤的筛查;②出现其他血管床分布区域的相关症状时,推荐对其他血管床进行 FMD 的筛查。

(5)推荐磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影用于肾动脉 FMD 的筛查(均具有相似的敏感性和特异性)(D 级)。

  • 内分泌性高血压的评估

  1. 醛固酮增多症的筛查和诊断建议:

    (1)下述高血压患者应考虑进行醛固酮增多症的筛查(D 级):①不能解释的自发性低钾血症(K+<3.5 mmol/L)或利尿剂所致的显著的低钾血症(K+<3.0 mmol/L);②使用 ≥ 3 种降压药物,高血压仍难以控制;③偶发肾上腺腺瘤。(2)醛固酮增多症的筛查应包括评估血浆醛固酮、血浆肾素活性或血浆肾素水平。(3)对于疑似醛固酮增多症的患者,应通过至少 1 种检测方法确定异常的自发性醛固酮分泌过多,才能诊断原发性醛固酮增多症。一旦诊断成立,应进行定位诊断。(4)有手术适应证的、明确的肾上腺肿物的原发性醛固酮增多症患者中,建议采集肾上腺静脉血以评估醛固酮分泌过多有无优势侧分泌。应由经验丰富的工作团队在专业中心进行肾上腺静脉采血(C 级)。

  2. 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查和诊断

建议:(1)如果高度怀疑为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤,患者应转诊至高血压专科中心,特别是生化筛查结果为阳性者(D 级)。

(2)下述患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤(D 级):

①阵发性、无法解释的、不稳定的、和(或)对常规降压治疗效果差的严重的(血压 ≥ 180/110 mmHg)持续性高血压患者;

②具有提示儿茶酚胺过量的多种症状(如头痛、心悸、出汗、无端惊恐、面色苍白)的高血压患者;

③β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压改变、手术或麻醉诱发的高血压患者;

④偶然发现肾上腺肿物的患者;

⑤具有遗传易感性的患者(如多发性内分泌腺瘤病 2A 或 2B、雷克林霍曾氏多发性神经纤维瘤 1 型或小脑脊髓血管瘤症);

⑥对于生化筛查结果为阳性的患者,嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的定位应采用磁共振成像(首选)、计算机断层扫描(如磁共振成像不可用)和(或)131I-间碘苄胍显像(C 级)。

  • 超声心动图的作用

建议:(1)不推荐所有的高血压患者常规进行超声心动图评价(D 级)。

(2)超声心动图可用于特定病例的左心室肥厚的评估,有助于明确未来心血管事件的发生风险(C 级)。

(3)对怀疑有左心室功能不全或冠心病的高血压患者,推荐进行左心室质量、左心室收缩和舒张功能的超声心动图评估(D 级)。

(4)有心力衰竭证据的高血压患者应通过超声心动图或核素显像客观评价左室射血分数(D 级)。

2018 加拿大高血压指南:成人高血压的预防和治疗

选择合适的药物进行个体化治疗时,应考虑的可能因素详见表 1。启动治疗的血压阈值和治疗的目标血压见表 2。加拿大高血压指南中定义的高危人群见表 3。

  • 健康行为管理

建议:(1)体育锻炼:对于非高血压人群(为了减少成为高血压患者的可能性)或高血压患者(为了降低血压),除日常生活的活动外,建议进行每周 4~7 天累计 30~60 分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑车或游泳)(D 级);较高强度的运动并非更有效(D 级);对于非高血压人群或 1 级高血压患者,进行阻力或负重训练(如自由举重、固定举重或握力练习)不会对血压产生不利影响(D 级)。

(2)减重:①所有成年人均应测量身高、体重及腰围,并计算 BMI(D 级);②推荐保持健康的体重(BMI 为 18.5~24.9 kg/m2,男性腰围<102 cm,女性腰围<88 cm),对于非高血压个体用于预防高血压(C 级),对于高血压患者用于降低血压(B 级)。建议所有超重的高血压患者均应减肥(B 级);③减肥应采用多学科的方法,包括饮食教育、增加体力活动及行为干预(B 级)。

(3)饮酒:为了预防高血压和降低高血压患者的血压,应限制每天饮酒 ≤ 2 杯,男性每周饮酒量不超过 14 个标准杯,女性每周饮酒量不超过 9 个标准杯(B 级)。(注:1 标准杯相当于 13.6 g 或 17.2 ml 乙醇、或约 44 ml [1.5oz]  的 80 proof [40%] 的烈性酒、或 355 ml [12 oz] 的 5% 啤酒、或 148 ml [5 oz] 的 12% 葡萄酒)。

(4)饮食:建议高血压患者和具有增加的发展为高血压风险的正常血压者,饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主,以减少饱和脂肪和胆固醇摄入(B 级)。

(5)钠的摄入:为了预防高血压、降低高血压患者的血压,考虑减少钠盐的摄入量至 2000 mg/d(5 g 盐或 87 mmol 钠)(A 级)。

(6)钙和镁的摄入:不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压(B 级)。

(7)钾的摄入:在不具有高钾血症风险的患者中(见表 4),增加饮食中钾的摄入以降低血压(A 级)。

(8)压力管理:高血压患者中,压力可能导致血压升高,因此压力管理应被视为一种干预方法(D 级)。进行松弛训练时,个体化的认知行为干预可能对降压更有效(B 级)。

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  • 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的药物治疗适应证

建议:(1)对于无大血管靶器官损害或其他心血管疾病危险因素的患者,平均收缩压 ≥ 160 mmHg 或平均舒张压 ≥ 100 mmHg 时应进行降压治疗(A 级)。

(2)存在大血管靶器官损伤或其他心血管疾病独立危险因素时,平均收缩压 ≥ 140 mmHg(140~160 mmHg 为 B 级;>160 mmHg 为 A 级)或平均舒张压 ≥ 90 mmHg(A 级)则应认真考虑进行降压治疗。

  • 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗选择

  1. 成年收缩-舒张期高血压和舒张期高血压的药物治疗适应证

建议:(1)初始治疗应使用单药治疗或单片固定复方制剂(single pill combination,SPC):①推荐的单药治疗的药物包括:噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级),首选长效利尿剂(B 级);β受体阻滞剂(<60 岁的患者,B 级);ACEI(非黑人患者,B 级);ARB(B 级);长效 CCB(B 级);②推荐的 SPC 包括:ACEI 联合 CCB(A 级)、ARB 联合 CCB(B 级)、ACEI 或 ARB 联合利尿剂(B 级);③使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症(C 级)。

(2)如使用标准剂量的单药治疗后血压未达标,应加用其他降压药物(B 级)。加用的药物应从一线药物中选择。有效的药物选择包括一种噻嗪型/噻嗪样利尿剂或 CCB 联合:ACEI、ARB 或β受体阻滞剂(B 级:噻嗪型/噻嗪样利尿剂联合二氢吡啶类 CCB;C 级:二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI;D 级:其他联合)。慎用非二氢吡啶类 CCB 联合β受体阻滞剂(D 级)。不推荐 ACEI 与 ARB 联合(A 级)。

(3)若 2 种或 2 种以上的一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可加用其他降压药物(D 级)。

(4)应考虑治疗效果差的可能原因(D 级)。

(5)不推荐α受体阻滞剂作为无合并症的高血压患者的一线用药(A 级);不推荐β受体阻滞剂作为 ≥ 60 岁无合并症的高血压患者的一线用药(A 级);不推荐 ACEI 作为无合并症的黑人高血压患者的一线用药(A 级)。但是,这些药物可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。

2.单纯收缩期高血压患者的建议

建议:(1)初始治疗应单用一种噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)、长效二氢吡啶类 CCB(A 级)或 ARB(B 级)。如发生不良反应,可使用本组的其他药物替代。使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂进行单药治疗的患者应避免出现低钾血症(C 级)。

(2)如使用标准剂量的单药治疗后血压未达标,应加用其他降压药物(B 级)。加用的药物应从一线药物中选择(D 级)。

(3)如使用 2 种或 2 种以上一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可联用或替换为其他种类的药物(如α受体阻滞剂、ACEI、中枢性降压药或非二氢吡啶类 CCB)(D 级)。

(4)应考虑治疗效果差的可能原因(D 级)。

(5)不推荐α受体阻滞剂作为无合并症的单纯收缩期高血压的一线用药(A 级);不推荐β受体阻滞剂作为 ≥ 60 岁单纯收缩期高血压患者的一线用药(A 级)。但是,这两种药物均可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。

  • 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的整体血管保护治疗

建议:(1)合并 3 个或 3 个以上心血管危险因素(年龄>40 岁,则 A 级)或合并动脉粥样硬化性疾病(不论年龄,A 级)的高血压患者,推荐使用他汀类药物治疗。

(2)年龄 ≥ 50 岁的高血压患者,应考虑使用小剂量阿司匹林治疗(B 级)。如果血压未控制则应慎用(C 级)。

(3)应定期了解所有患者的烟草使用情况,医护人员应明确建议患者戒烟(C 级)。

(4)应为全部有戒烟目标的吸烟者提供联合药物治疗的建议(如伐尼克兰、安非他酮或尼古丁替代疗法)(C 级)。

(5)对于年龄 ≥ 50 岁且收缩压 ≥ 130 mmHg 的高危(表 3)患者,应考虑强化治疗使血压达标(收缩压 ≤ 120 mmHg)。通过 AOBP 指导强化治疗。推荐选择合适的患者进行强化治疗,强化治疗在某些高危患者中(表 5)需慎用(B 级)。

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  • 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗目标

建议:治疗目标:收缩压<140 mmHg(C 级),舒张压<90 mmHg(A 级)。

  • 合并缺血性心脏病的高血压治疗

  1. 合并冠心病的高血压患者的治疗建议

建议:(1)对于大多数合并冠心病的高血压患者,推荐使用 ACEI 或 ARB(A 级)。

(2)对于合并冠心病但不合并收缩性心力衰竭的高血压患者,不推荐 ACEI 和 ARB 联合(B 级)。

(3)对于高危高血压患者,进行联合治疗时,药物选择应个体化。在特定的高血压患者中,ACEI 与二氢吡啶类 CCB 的联合优于 ACEI 与噻嗪型/噻嗪样利尿剂的联合(A 级)。

(4)对于合并稳定型心绞痛但既往无心力衰竭、心肌梗死或冠状动脉旁路移植术史的患者,β受体阻滞剂或 CCB 可用于初始治疗(B 级)。

(5)不应使用短效硝苯地平(D 级)。

(6)使已确诊为冠心病患者的收缩压降至目标血压的过程中(尤其是单纯收缩期高血压),舒张压 ≤ 60 mmHg 时应谨慎,因为此时心肌缺血可能会加重,尤其在合并左心室肥厚的患者中(D 级)。

2.近期发生过心肌梗死的高血压患者的治疗建议

建议:(1)初始治疗应包括β受体阻滞剂和 ACEI(A 级)。

(2)如患者不能耐受 ACEI,可使用 ARB(合并左心室收缩功能不全的患者,则 A 级)。

(3)β受体阻滞剂属禁忌或无效时,心肌梗死后患者可使用 CCB。体检或 X 线胸片提示肺淤血,进而证实存在心力衰竭时,不应使用非二氢吡啶类 CCB(D 级)。

  • 合并心力衰竭的高血压治疗

建议:(1)合并收缩功能不全的患者中(射血分数<40%),推荐 ACEI(A 级)和β受体阻滞剂(A 级)作为初始治疗。近期因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B 型利尿肽或 N 末端 B 型利钠肽原水平升高、或 NYHAⅡ~Ⅳ级的有症状的患者,可联用醛固酮受体拮抗剂(盐皮质激素受体拮抗剂)(A 级)。

当 ACEI 或 ARB 联用醛固酮受体拮抗剂时,建议密切监测高钾血症。如有需要,推荐使用其他利尿剂作为辅助治疗(使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂控制血压,B 级;使用袢利尿剂用于容量控制,D 级)。除了考虑控制血压,应将 ACEI 或 ARB 的剂量滴定至临床实验中报道的有效剂量,除非出现明显的不良反应(B 级)。

(2)如患者不能耐受 ACEI,推荐使用 ARB(A 级)。

(3)如 ACEI 或 ARB 属禁忌或不耐受,推荐联用肼屈嗪和硝酸异山梨酯(B 级)。

(4)对于血压未得到控制的高血压患者,ARB 可联用 ACEI 或其他降压药物(A 级)。由于可能出现低血压、高血钾及肾功能恶化等不良反应,联用 ACEI 和 ARB 时应密切监测(C 级)。其他的治疗药物也可包括二氢吡啶类 CCB(C 级)。

(5)对于经过指南指导下的合适剂量的药物治疗(β受体阻滞剂、ACEI、ARB 以及在适当情况下使用盐皮质激素拮抗剂)后仍有症状的心衰患者(EF<40%),应联用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)代替 ACEI 或 ARB (A 级,新建议)。

符合条件的患者必须满足以下条件:血钾水平<5.2 mmol/L、eGFR ≥ 30 ml/(min·1.73m2)以及密切监测血钾和血肌酐(A 级,新建议)。

  • 合并左心室肥厚的高血压治疗

建议:

(1)合并左心室肥厚的高血压患者应进行降压治疗,以降低后期心血管事件的发生率(C 级)。

(2)初始治疗的选择可能受到左心室肥厚的影响(D 级)。初始治疗可使用 ACEI、ARB、长效 CCB 或噻嗪型/噻嗪样利尿剂进行药物治疗。不应使用直接动脉血管扩张剂,如米诺地尔或肼苯哒嗪。

  • 合并脑卒中的高血压治疗

  1. 急性缺血性脑卒中的血压管理(自发病起 72 小时)

    建议:(1)对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时的高血压不应进行常规的降压治疗(D 级,修改的措辞)。对于血压极度升高(如收缩压>220 mmHg 或舒张压>120 mmHg),在第一个 24 小时内使血压下降约 15%(D 级),不超过 25%,随后逐渐降低(D 级)。

    避免过度降压,因为可能会加重现有的缺血或导致缺血发生,尤其是在颅内或颅外动脉闭塞的情况下(D 级,修改的措辞)。应选择合适的药物和给药途径,以避免血压急剧下降(D 级)。

    (2)对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,进行溶栓治疗的同时应治疗非常高的血压(>185/110 mmHg),以降低出血性转化的风险(B 级,修订的建议)。

    使用组织型纤溶酶原激活剂治疗前,血压应降至<185/110 mmHg,并在未来 24 小时内降至<180/105 mmHg(D 级,修订的建议)。

  2. 急性缺血性脑卒中后的血压管理

    (1)脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后,应积极考虑启动降压治疗(A 级)。

    (2)脑卒中急性期后,推荐将血压降至目标血压<140/90 mmHg(C 级).

    (3)首选 ACEI 联合噻嗪型/噻嗪样利尿剂(B 级)。

    (4)对于脑卒中患者,不推荐 ACEI 和 ARB 联合(B 级)。

  3. 出血性脑卒中的血压管理(自发病起 72 小时) 

在脑出血患者的超急期(第一个 24 小时内),应避免将收缩压降至<140 mmHg,因为无获益(与目标血压<180 mmHg 相比)(A 级)且提示有害。

  • 合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压治疗

建议:

(1)对于合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压患者,目标血压<140/90 mmHg(B 级)。

(2)对于合并蛋白尿性慢性肾脏病(尿蛋白>500 mg/24 h 或白蛋白/肌酐>30 mg/mmol)的高血压患者,初始治疗应使用 ACEI(A 级);如对 ACEI 不耐受,则使用 ARB(B 级)。

(3)推荐噻嗪型/噻嗪样利尿剂作为一种辅助的降压治疗药物(D 级)。对于合并慢性肾脏病或容量负荷过重的患者,袢利尿剂是一种可选的药物(D 级)。

(4)在大多数情况下,为使血压达标可能需要与其他降压药物进行联合治疗(D 级)。

(5)不推荐 ACEI 和 ARB 联合用于治疗非蛋白尿性慢性肾脏病的患者(B 级)。

  • 合并肾血管性疾病的高血压治疗

建议:

(1)由于肾动脉血管成形术和支架植入术不优于单独进行优化的药物治疗,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的高血压患者应首选药物治疗(B 级)。

(2)对于合并最大可耐受剂量的药物治疗仍未能控制的高血压、进行性肾功能丢失和急性肺水肿的患者,可考虑采用肾动脉血管成形术和支架植入术治疗血流动力学明显异常的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(D 级)。

(3)应将已确诊为肾动脉 FMD 的患者转给高血压专科医生(D 级)。

(4)对于 FMD 相关的肾动脉狭窄导致高血压的患者,应考虑血运重建(D 级)。

(5)推荐无支架植入的肾动脉血管成形术用于 FMD 相关的肾动脉狭窄的治疗。由于有发生围术期夹层的风险,除非有必要,否则不推荐支架植入。对于不易通过血管成形术治疗的复杂病变、与复杂动脉瘤相关的狭窄以及经过 2 次不成功的血管成形术后出现再狭窄的患者,应考虑外科血管重建术(D 级)。

  • 合并糖尿病的高血压治疗

建议:

(1)应将合并糖尿病患者的血压维持在:收缩压<130 mmHg(C 级)和舒张压<80 mmHg(A 级,这些目标血压和血压治疗的阈值相同,修改的措辞)。

(2)对于合并心血管疾病、肾脏病(包括微量白蛋白尿)或合并糖尿病和高血压以外的其他心血管疾病危险因素的患者,推荐 ACEI 或 ARB 作为初始治疗(A 级)。

(3)对于上述建议中未包含的其他合并糖尿病和高血压的患者,合适的药物选择包括:ACEI(A 级)、ARB(B 级)、二氢吡啶类 CCB(A 级)和噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)。

(4)如果通过标准剂量的单药治疗未能使血压达标,应加用其他降压药物。对于正在考虑与 ACEI 进行联合治疗的患者,二氢吡啶类 CCB 优于噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)。

概括来说,2018 指南中,介绍了 5 条新建议,修订了 1 条既往建议,即急性缺血性脑卒中进行溶栓时的血压阈值和目标血压。该指南中也提出在大臂围的个体中使用经过验证的腕式血压计评估血压。对于经过指南指导下的合适剂量的药物治疗后仍有症状的心力衰竭患者(射血分数<40%),推荐使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂代替 ACEI 或 ARB。

参考文献

[1]Statistics Canada. Blood pressure of children and youth, 2012 to 2013[EB/OL].http://www.statcan.gc.ca/pub/82-625-x/2014001/article/14102-eng.htm. Accessed December 31, 2017.

[2]Public Health Agency of Canada. Canadian Chronic Disease Indicators[EB/OL].https://infobase.phac-aspc.gc.ca/ccdi-imcc/index-en.aspx. Accessed December 29, 2017.

[3]Padwal RS, Bienek A, McAlister FA, et al. Epidemiology of Hypertension in Canada: An Update[J]. Can J Cardiol, 2016, 32(5):687-694.

[4]Shi Y, de Groh M, Morrison H. Increasing blood pressure and its associated factors in Canadian children and adolescents from the Canadian Health Measures Survey[J]. BMC Public Health, 2012, 12:388.

[5]Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, et al; Hypertension Canada. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children[J]. Can J Cardiol, 2018, 34(5):506-525.

[6]Doshi H, Weder AB, Bard RL, et al. Does「hidden undercuffing」occur among obese patients? Effect of arm sizes and other predictors of the difference between wrist and upper arm blood pressures[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2010, 12(2):82-88.

[7]Irving G, Holden J, Stevens R, et al. Which cuff should I use? Indirect blood pressure measurement for the diagnosis of hypertension in patients with obesity: a diagnostic accuracy review[J]. BMJ Open, 2016, 6(11):e012429.

北京大学人民医院孙宁玲教授点评

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孙宁玲,北京大学人民医院心脏中心副主任,高血压研究室主任,主任医师、教授、博士生导师,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会主任委员,中国医药教育协会高血压专业委员会主任委员

2018 年加拿大指南的最新更新点的提示:

众所周知,加拿大高血压指南每年进行更新。2018 年加拿大高血压指南与 2017 年相比有哪些新的变化呢?依据这一年来全球循证医学证据以及加拿大本国的特点,2018 年加拿大高血压指南仅做了极少部分的修改。重要的修改点包含了高血压的诊断评价和随访部分、总的心血管风险评估部分以及心力衰竭的治疗等四个部分。新的建议具体表现在以下几点:

  1. 在血压诊断评估方面建议:对于大臂围的不能使用标准血压测量的患者,可以采用经过验证的腕式血压计来评估血压(D 级).

  2. 在血压随访方面的建议:①随访时在标准诊室测量血压,使用上臂电子(示波法)血压计优于听诊法(C 级);②对具有已证实有白大衣效应的患者,推荐采用动态血压监测和家庭血压监测进行随访。

  3. 在总的心血管风险评估方面的建议:医生应与患者沟通、谈话,参与患者的生活方式调整以助力于血压的下降。

  4. 在心力衰竭治疗中的建议:对于经过指南指导下的合适剂量的药物治疗(β受体阻滞剂、ACEI、ARB 以及在适当情况下使用盐皮质激素受体拮抗剂)后仍有症状的心力衰竭患者(射血分数<40%),应联用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)代替 ACEI 或 ARB(A 级)。符合条件的患者必须满足以下条件:血钾水平<5.2 mmol/L、eGFR ≥ 30 ml/(min·1.73m2)以及密切监测血钾和肌酐(A 级)。

2018 年加拿大高血压指南中这些新增加及修改的内容提示了该指南更注重实用性、人文性及新技术的应用性,对我们国家指南的修定有一定的借鉴作用。

编辑: 张宇萱

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