傅国胜教授
如果在导管室遇见慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO），会让每一个心血管介入医师如临大敌。还有专家曾经说出“关爱生命，远离CTO”这样的戏言。虽说是玩笑，也从侧面证明了CTO的难度。我们特别邀请了浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科主任傅国胜教授，为我们介绍CTO病变的介入技术要点。
《门诊》：请您结合自身经验，对目前CTO病变介入治疗的现状进行深入的介绍。
傅国胜教授：慢性完全闭塞病变介入治疗的成功率平均在47％～88.6％，随着器械的改进、经验的积累及对CTO病变理论的新认识，近年来成功率有提升。一般情况下首次CTO开通的成功率较第二次开通高。研究报道CTO介入的死亡、心梗和紧急搭桥的主要并发症与非完全闭塞组相似。另外，内膜撕裂、血栓形成、边支血管闭塞、侧枝循环破坏、冠脉穿孔、再灌注心律失常、造影剂肾病，放射性损害等也是较为常见的CTO开通过程中及术后的并发症。
开通CTO病变往往需要多支导丝尝试、顺序球囊扩张、微导管支撑、成功开通后较长支架植入，造影剂用量大，手术费用通常较高。美国单中心回顾研究显示CTO病变开通后植入支架的长度平均为64.7±30.7 mm，平均费用为5730±8958美元。
一项研究表明，480例患者随访4年，成功开通CTO可降低心脏猝死的死亡率；美国中部心脏病研究所20年资料显示，2007例CTO病变患者PCI成功组10年生存率甚至较非CTO病变组高（73.5％ vs. 65.1％，P=0.001）。日本多中心注册研究498例患者结果显示：住院期间的心源性死亡0.2％，Q波心肌梗死0.2％，中风0，冠脉穿孔导致心包填塞0.4％。可见短期观察的并发症发生率低，长期随访能够改善预后，CTO开通的获益和风险不言而喻。
《门诊》：有人说，CTO好比一场智力游戏，只有具备高超智商和娴熟技术的医师才能胜任。也有人说，CTO介入治疗主要依赖于新技术和新工具的问世。这些观点从不同层面描述了CTO病变介入治疗的特点。请问CTO病变的成功率究竟取决于哪些因素？
傅国胜教授：确实，开通CTO病变是目前冠心病介入治疗领域面临最大的挑战，不仅要求介入医生具有高超的技术能力，而且中心需要配备良好的设备和器械，以及具备综合的心血管内科基础与冠心病介入基础。在我们中心，5年以上非闭塞病变每年成功PCI超过300例的介入医生，才允许涉足慢性完全闭塞病变。介入医生必须在术前全面评估患者，包括心脏功能、对造影剂的耐受、经济承受能力、心理承受能力等。接着仔细阅读冠脉造影图片，冠脉CT图片，结合无创的心肌缺血检查综合判断手术获益、风险及成功率。
手术失败多因为导丝无法通过（80％）、球囊不能通过或不能扩张病变（特别是前向技术，20％）。完全闭塞时间长、具备丰富的桥侧枝、闭塞段长、闭塞端末端没有断端（齐头闭塞）、闭塞端有多个边支开口、闭塞病变近段扭曲钙化、同一支血管存在多节段闭塞远端血管病变细小等都是导致介入治疗失败的常见原因。
成功开通CTO病变，往往需要联合使用多种技术和设备，射线时间长，造影剂使用量大，对术者的心理及体力有着极大的考验。双侧造影，冠脉CT指引，特殊器械及技巧的选用，IVUS及旋磨等在一些情况下都能增加CTO开通的成功率。在这些因素中，我个人认为最关键点还是认真读片，把闭塞血管及相关血管的点点信息联系起来，构思出血管的大致径路及沿途的重要标志，包括分支、岛状开放血管、血管钙化影像、经验中血管走向等，并结合CTA中闭塞血管间与分支、钙化灶之间的关系、相近或平行血管中IVUS等，制定出导丝前进的目标，步步为营，各个击破，实现导丝的顺利通过。另外，对所使用的器械要有充分的认识，因为不同的器械是为不同的目的开发的，因此一定要懂得在怎样的情形下选择，在怎样的情形下要更换成其它器械，在怎样的情形下要改变策略，在怎样的情形下要改变导丝的头端塑形。因此，CTO介入是技术、艺术、经验与决策能力的综合体现。
《门诊》：尽管CTO病变PCI治疗成功率不断改善，但CTO再通的临床获益仍存在争论。日本一项研究发表于今年《美国心脏病学杂志》，结果认为与CTO-PCI治疗失败的患者相比，CTO-PCI治疗成功与3年死亡风险降低并无相关性，但与后续冠脉旁路移植（CABG）显著减少相关。对于这个研究结论，您有何看法？贵中心是否有类似的研究数据？
傅国胜教授：CREDO-Kyoto队列研究观察了3年的长期结果，显示成功开通CTO组（1192例）与非开通组（332例）的校正后3年死亡风险类似，只是减少了后续的CABG手术量（1.8％ vs. 19.6％，P＜0.0001）。对于这样结果，我个人是这样分析的：1. 现有绝大部分研究都显示PCI，即使使用DES并不能改善患者的生存率，CTO病变的血运重建也一样。我认为CTO病变介入治疗的最主要意义在于为心脏的供血提供储备，当非闭塞血管发生新的血管事件时提供保护；2. 确实不是所有CTO病变都需要和能被开通的。因此，列入研究的病例一定是通过人为评估与选择的，几乎不能视为真正意义上的随机对照，从而对研究结果的解读要特别注意；3. 虽然该项研究没有得到硬终点的阳性结果，也不是随机对照的研究设计，但是PCI成功开通组显著减少后续CABG手术量对于临床医生及患者都是有显著意义的。我们中心CTO病变例数每年大约400～500例左右，占总PCI的20％～25％，特别近3～4年来，基层医院不能完成或兄弟医院不愿意做和失败病例转入我院的病例明显增多，我们医院几乎成了“终点站”，在本地有些类似于日本的TOYOHASHI医院。我对PCI患者建立了完整的数据库，一直由专科研究护士进行密切临床随访，目前尚不能得出可靠的数据来回答这一问题。但可以肯定的是，患者CTO成功开通后，绝大部分临床症状得到了改善，生活质量得到了提升，心脏超声提示心功能得到改善。
《门诊》：随着逆向技术的问世，拓展了CTO介入治疗的适应证，提高了手术成功率。您认为CTO病变介入治疗选择术式的原则是什么？在正向、逆向试行的顺序上应该如何选择？其中，逆向技术在哪些情况下最能体现其优势？
傅国胜教授：多项研究显示逆向技术会增加照射时间、造影使用量、冠脉穿孔几率。欧洲CTO注册研究（1914例）还显示，逆向技术与正向技术相比，有增加围术期非Q波心肌梗死发生率的趋势（2.1％ vs. 1％，P＝0.08）。但是逆向技术的应用可以使CTO介入的总成功率提高10％以上，对一些正向失败的患者，或者血管条件适合的情况下，我们可以选择逆向途径，或者简单尝试前向，如果没有成功的迹象，旋即改为逆向途径，部分病例甚至首选逆向途径。
理论上讲，逆向技术开通血管过程中不易引起夹层及血管损伤较小，血管成功开通后植入的支架长度较短，植入支架个数可减少。另外，从慢性闭塞病变的特点看，远端的结构钙化斑块更加薄弱，容易穿过到达近端，而反之则困难。
在正向非常困难的情况下，逆向有较好的侧枝循环血管可用（首选间隔支侧枝），我们可以首选逆向技术。值得注意的是操作中不需要逆向到底，而是依据手术的进展可以选择对吻导丝技术，逆行导丝通过技术，反向微导管正向球囊扩张技术，CART等，以开通病变，减少手术时间，减少造影剂用量为目的，多种方法相结合灵活使用。目前有一个非常明确的策略是前向与逆向相互结合的方案，一旦逆向导丝难以通过闭塞段，即可操作前向导丝，接近逆向导丝后，即结合反向CART技术，部分困难病例需要IVUS指导。
《门诊》：作为CTOCC的资深专家，您在多年CTO介入治疗过程中，一定积累了非常多典型的案例？能否通过一个典型病例，分析正向与逆向技术的选择策略？
傅国胜教授：如该病变，闭塞段长大于15mm，闭塞段有边支。我们在微导管支撑下尝试了FIELDER及miracle 3导丝均未进入真腔，左侧造影可见穿间隔支有良好的侧枝，采用逆行导丝技术顺利开通血管，顺向导丝进入逆向微导管中建立轨道，球囊扩张。
《门诊》：在CTO攻坚战中，日本专家的表现令人印象深刻。另外，也有大量适合CTO的介入设备不断问世，研发人员给临床医师提供了更多武器。您认为，我国医师和相关企业可以从中获得哪些借鉴？对于我国未来CTO介入治疗有何启发？
傅国胜教授：从目前的欧洲、美国及日本CTO多中心注册研究对比来看，日本CTO开通的成功率最高，首次进行CTO开通的成功率高达88.6％，其中31％的患者使用平行导丝技术，25％的病例采用逆向途径开通。而且造影剂的用量及放射时间都远远低于欧美国家。虽然大部分专家都认为这与日本大力开发新器械是分不开的，但我个人仍然认为，这与我国不少介入医师没有经过系统的介入培训有关系。由于缺少必要的理论知识，对一些基本导管原理理解不深刻，对器械的特点研究不深入，不善于把日常生活的点滴中用于手术实践（灵感），比较倾向于关心结果：成功与失败，而没有花足够的时间与精力坐下来仔细回顾分析手术过程、成功与失败的关键步骤以及术中的一些细节问题。国内有比较多的厂家注重于一些技术含量相对比较低的产品开发，对诸如导丝之类的对技术与材料学要求更高的产品，没有公司愿意投入更多的技术与精力去开发，值得重视。另外，我国幅员辽阔，每家医院对CTO认识不同，有的医院学习欧美做法，注重循证医学，对CTO介入治疗相对保守；有的医院学习日本，力图征服CTO。然而，我们在CTO的临床研究及产品开发与日本和欧美还有巨大的差距，我国心血管介入医生仍然任重道远。
傅国胜教授
个人简介：浙江大学医学院附属邵逸夫医院主任医师、教授、博士生导师
现为浙江大学邵逸夫医院心内科主任，学科带头人。近年来共承担或参加国家高科技攻关项目（863项目）、国家教育部、卫生部、省科委等省部级课题10余项，在《欧洲心脏杂志》、《德国心血管病学杂志》、《中华医学杂志（英文版）》等国际及国家级学术刊物发表论文近200篇。
