随着经济社会的发展和人口的老龄化，二尖瓣关闭不全（MR）的发病率呈明显上升的态势。据统计，超过 65 和 75 岁的人群的发病率分别为 6.4% 和 9.3%[1]。研究证实，伴有心功能不全的中重度二尖瓣关闭不全的患者预后差 [2]。
外科换瓣或修复治疗仍是二尖瓣关闭不全患者的首选，但对于高龄、有开胸病史、心功能差且合并多脏器功能不全的患者，外科手术风险大，甚至部分患者不能耐受。而且，外科治疗对于功能性 MR 尤其是缺血性 MR 的效果差，存在着争议 [3]。
经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）源于外科二尖瓣缘对缘缝合技术，无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持，手术安全性高，在全球范围内方兴未艾。截至目前，全球共完成近 10,000 例 MitraClip 手术，但国内尚处于起步阶段。
2012 年 5 月 26 日，复旦大学附属中山医院葛均波院士带领的团队成功完成了国内首例 MitraClip 手术 [4]。浙江大学医学院附属第二医院自 2013 年 10 月 6 日以来共完成 MitraCip 手术 6 例，并均已完成 1 个月的随访，现将 6 例手术的初步经验总结如下。
资料与方法
1 . 研究对象：入选标准参考 MitraClip 里程碑研究 EVEREST Ⅱ的研究标准 [5]：（1）慢性二尖瓣中重度（3＋）或重度（4＋）返流；（2）患者有临床症状，或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压；（3）病情尤其是心功能稳定，能够耐受手术；（4）心超筛查适合 MitraClip 手术：① 返流主要位于 A2P2 区，且该二区无明显钙化或瓣中裂；② 二尖瓣瓣口面积＞4 cm2；③ 若为功能性返流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度＞2 mm，深度＜11 mm；④ 若为器质性返流呈连枷样改变，连枷间隙＜10 mm，宽度＜15 mm。此外，所有 6 例患者及家属充分知情并签署知情同意书，并经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会通过。
2. 手术过程：手术在杂交手术室进行，患者全身麻醉、气管插管后插入食道超声备用，经颈静脉植入漂浮导管。常规消毒、铺巾，穿刺左股动脉并植入 6F 猪尾导管至主动脉根部，监测主动脉压力；穿刺右股静脉，在经食道指导下穿刺房间隔（房间隔穿刺点距二尖瓣环 4 cm 左右），植入超硬导丝并退出房间隔穿刺鞘，通过超硬导丝植入 24F 可控性导引导管至左心房后，送入 MitraClip 输送系统，在超声引导下调节 MitraClip 输送系统指向二尖瓣口返流最明显处并能垂直活动，打开 MitraClip 的双臂至 120°，在经食道超声（左室流出道和心尖两腔心切面）指导下调整 MitraClip 使之位于二尖瓣前后瓣叶的中间，实时 3 维超声外科视野切面下进一步调整 MitraClip 至二尖瓣瓣环中间，并使两臂位于 6 点和 12 点，于心脏舒张期送入心室腔，缓慢回撤 MitraClip，并使 2 个瓣叶均落在 MitraClip 的两个臂上，操作 MitraClip 使之夹住 2 个瓣尖，经食道超声反复确认二尖瓣返流明显减轻，二尖瓣跨瓣压差＜5 mm Hg，最终释放 MitraClip，退出 MitraClip 输送系统和 24F 可控性导引导管，血管闭合器封闭股静脉和股动脉，术后送监护室观察 1 天。
3. 统计学分析：计量资料以 X±S 表示，应用配对 t 检验的方法进行统计分析。
结 果
1. 一般情况：6 名中重度/重度二尖瓣返流患者，平均年龄 71.5±12.8 岁，最大年龄 86 岁；男性 4 名，女性 2 名；功能性返流 3 例（其中缺血性 1 例，扩张型心肌病 2 例），器质性返流 3 例；伴有心功能不全 4 例、冠心病支架植入术后 2 例、高血压病 3 例、糖尿病 1 例、心房颤动 4 例。
2. 手术结果：6 例患者手术顺利进行，其中 5 例患者成功各植入 1 个 MitraClip，1 例患者植入 2 个 MitraClip（图 1），术后即刻二尖瓣返流量均下降至 1～2 级，较前下降 2 级以上（图 2）。所有患者未出现 MitraClip 手术失败转外科开胸、心肌梗死以及死亡等不良事件，无 MitraClip 脱落、血栓栓塞、二尖瓣结构损伤、二尖瓣狭窄、心包填塞等并发症发生（表 1）。
3. 1 月随访结果：术后 1 月超声随访提示，虽然 2 名患者返流程度较术后即刻增加 1 级，但所有患者二尖瓣返流较术前仍明显降低 ≥ 2 级。LVEF 由（44.78±12.72）% 提高到（49.87±12.75）%，P＝0.013；左房内径由 6.30±0.46 cm 缩小至 5.97±0.54 cm，P＝0.044；舒张期左室内径有缩小的趋势，从 5.92±0.98 cm 缩小至 5.74±0.84 cm，P＝0.089；6 例患者的相关原始数据见表 2。临床随访提示，所有患者的主观症状较术前有不同程度的改善，生活质量显著提高，纽约心功能分级均较术前提高 1 级，生活质量评分由 0.73±0.17 提高到 0.89±0.12，P＝0.022；6 分钟步行试验由 279±123 m 提高到 347±91 m，P＝0.046；6 例患者的相关原始数据见表 3。
讨 论
EVEREST Ⅱ是经导管二尖瓣夹合术的里程碑式的研究，前瞻性、多中心地随机对照比较了 MitraClip 系统与外科手术的有效性和安全性，证实在一级有效终点上 MitraClip 稍劣于外科手术，但在安全性方更高，而在改善临床终点方面两者效果类似；亚组分析显示在年龄 ≥ 70 岁、LVEF＜60% 和功能性返流的人群中，MitraClip 不劣于外科手术 [6]。EVEREST Ⅱ高危组研究发现，MitraClip 治疗组较传统治疗具有较高的安全性，12 个月生存率明显升高 [7]。因此，经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）为外科手术高危患者提供了一种新的治疗手段。
除了 EVEREST 系列研究，许多「真实世界」的注册研究如 ACCESS-EU[8]、PERMIT-CARE[9]、TRAMI[10]、GRASP[11]、MitraSwiss[12]等均进一步证实了 MitraClip 手术的安全性和有效性，针对亚洲人群的 MARS 注册研究也初步得到了类似的结果（未发表数据），为 MitraClip 的广泛临床应用奠定了基础。国内复旦大学附属中山医院的初步经验和中期随访也提示了 MitraClip 手术是安全有效的 [13,14]。
随着手术经验的积累，MitraClip 手术的应用范围不断扩大。初始的经验主要参照 EVEREST Ⅱ标准，现在很多欧美有经验的中心根据患者的具体情况，突破 EVEREST Ⅱ中排除的解剖学标准，并取得了很好的临床结果。以返流区域为例，Estévez-Loureiro R 等研究发现非 A2P2（A1P1 或 A3P3）的偏心返流 MitraClip 治疗具有与 A2P2 的中心性返流一样的手术成功率和手术相关并发症，术后临床随访如心功能恢复等无差异 [15]。
本中心的 6 例患者入选时应用的是 EVEREST Ⅱ标准，初步的经验提示手术成功率 100%，未出现明显并发症，随访结果提示所有患者均较术前有明显改善。因此，经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）是安全有效的。但是，6 例的样本量过少，在严格掌握适应证的情况下，我们需要进行更多的临床实践。
参 考 文 献
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[2] Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation.Lancet. 2009 Apr 18;373(9672):1382-94.
[3] Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al.Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96.
[4] 葛均波，潘文志，周达新，等. 运用 MitraClip 术行经导管二尖瓣修复一例. 中国介入心脏病学杂志，2012，20：123-125.
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[7] Whitlow PL, Feldman T, Pedersen WR, et al; EVEREST II Investigators. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair)High Risk Study. J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 10;59(2):130-9.
[8] Maisano F, Franzen O, Baldus S, et al. Percutaneous Mitral Valve Interventions in the Real World: Early and One Year Results From the ACCESS-EU, a Prospective, Multicenter, Non-Randomized Post-Approval Study of the MitraClip® Therapy in Europe. J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 17;62(12):1052-61.
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[11] Grasso C, Capodanno D, Scandura S, et al. One- and Twelve- Month Safety and Efficacy Outcomes of Patients Undergoing Edge-to-Edge Percutaneous Mitral Valve Repair (from the GRASP Registry). Am J Cardiol.2013 May 15;111(10):1482-7.
[12] Sürder D, Pedrazzini G, Gaemperli O, et al. Predictors for efficacy of percutaneous mitral valve repair using the MitraClip system: the results of the MitraSwiss registry. Heart. 2013 Jul;99(14):1034-40.
[13] 葛均波，周达新，潘文志，等. 经导管二尖瓣修复术治疗重度二尖瓣返流的初步经验. 中华心血管病杂志，2013，41：99-102.
[14] 周达新，潘文志，管丽华，等. MitraClip 治疗二尖瓣返流三例中期报道. 中国介入心脏病学杂志，2013，21：240-243.
[15] Estévez-Loureiro R, Franzen O, et al. Echocardiographic and Clinical Outcomes of Central Versus Noncentral Percutaneous Edge-to-Edge Repair of Degenerative Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec24;62(25):2370-7.
