儿童心脏骤停（cardiac arrest，CA）是临床上最危急的情况之一，对生命造成严重威胁。随着心肺复苏( cardiop-ulmonary resuscitation，CPR)及高级生命支持技术的进步，儿童心脏骤停的存活率较以前升高，但很多存活者遗留神经系统后遗症。儿童院外心脏骤停( out-hospital cardiac ar-rest，OHCA)与院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)的疾病原因不同，其预后和影响因素也不尽相同。
1 IHCA的预后及其影响因素
Knudson等对2006年美国<20岁儿童IHCA的发生情况进行调查，住院儿童IHCA发生率为0.77‰，
CPR是治疗CA的主要急救手段。Gaies等研究儿童心脏ICU的个人及病房对CA的影响因素，发现先天性心脏病危险度对CPR的成功率影响最大，其次是血管活性药物的使用；系统变量的分析发现首先当班护士临床工作时间l年与复苏不成功关系很大，其不成功率分别是50%和13%；其次是CA发生的时间也与不成功率有关，发生在周末和工作时间的不成功率分别是31%和11%；CPR的成功率与病房床位配置能力是否≥80%有关；还有，进人心脏ICU到CA发生时间≤48h及≥48h不成功率分别是l9%和9%。
Schleien研究显示，住院儿童发生IHCA接受过CPR的患儿出院病死率为51. 6%，≥l岁儿童病死率显著高于婴儿病死率，分别为68%与44%，单因素分析显示IHCA死亡危险因素为癌症、肝功能小全、急性肾功能衰竭和脓毒症／全身炎症反应综合征，尽管呼吸衰竭与IHCA患儿接受CRP有关，但却与接受CPR后死亡无关，心脏因素也与接受CPR后死亡无关。
多因素分析发现IHCA患儿CPR后死亡独立危险因素包括年龄>l岁、儿童教学医院、急性肾功能衰竭、肝功能不全及脓毒症／全身炎症反应综合征、先天性心脏病。具有轻微保护作用的因素是小医院、呼吸衰竭、哮喘、脑瘫／癫痫及心力衰竭，小医院的保护作用可能与其接收患者的基础疾病情况较好有关。Carroll等的研究提示，在PICU内进行CPR时，对肾上腺素难治病例应用精氨酸加压素，其自主循环恢复、出院生存率、出院时神经系统转归与单用肾上腺素没有差异。
提高CPR的质量是提高IHCA患儿生存率的一个重要因素。社会情感因素对lHCA患儿接受CPR的质量是否有影响，Bjorshol等对此进行了研究。社会情感因素包括患者的内科医生朋友、思维混乱地说着外语、不熟悉现行复苏指南、提供无关的临床信息、不断怀疑护理人员的复苏水平、用电视和电话制造听觉干扰，发现这些因素干扰了医务人员的工作，但其并不影响CPR的质量。
通过对院内儿科医护人员短时间床旁训练优于自动的单独复习训练，可以提高CPR技能和质量，但在实际操作中的作用有待进一步研究。采用编码模拟训练也是对住院医生进行培训的有效方法，可明显提高IHCA生存率。如果儿科住院医生CPR训练频率降低会导致对模拟应急事件反应能力的降低。
IHCA需要进行多长时间的复苏才停止抢救，目前尚无明确结论，Goldberger等对31 198/64 339成人病例(48.5%)恢复了自主循环，9912例( 15.5%)存活出院的样本观察发现，增加复苏抢救的时间可能使更多成人患者恢复自主循环和存活出院。
国外越来越多地将体外心肺复苏（extracorporeal car-diopulmonary resuscitation．ECPR）即体外膜肺应用在CA的治疗中，特别是心脏病领域。
儿童ECPR的出院生存率为23% - 56%。Wolf等报道，在90例难治性CA使用ECPR治疗，存活者平均治疗时间为(4.3±4.0)d，非存活者为(6.3±5.4)d，存活率为56%，心肌炎患者存活率最好，可达到89u/o。韩国的一篇报道显示，ECPR治疗有心脏疾病的IHCA成人病例的生存率好于常规CPR治疗的生存率。
2 0HCA的预后及影响因素
儿童OHCA的发生率为3/10万- 20/10万，总体生存率为0 - 20%，去年美国的一项O-17岁儿童OHCA的研究发现生存率较以前升高，为38%，很多存活者遗留神经系统后遗症。在全美国死因分析中，>l岁儿童死亡原因中外伤所致OHCA是第一位。
Zwingmann等总结近40年的文献，发现外伤所致OHCA总体病死率为96.7%，<18岁儿童病死率较成人低为86. 4%，其中穿通伤、钝挫伤的病死率为97. 8%和73. 8%。存活后的结局：恢复良好为38. 3%，中等残疾（需要别人帮助的）为12.8%，严重残疾（日常生活需要帮助的）为38.3%，持续植物状态为10. 6%。
无论是总体人群还是儿童，欧洲区域的病死率比美国明显降低(P =0.001 3)，两个地区急救的区别在于欧洲主要是由内科医生和急救医疗人员实施抢救，而其他国家则仅由急救医疗人员进行抢救。目前尚缺乏外伤后儿童CA的特别急救指南，儿童CA的最主要原因是呼吸道问题，儿童外伤后CA常常是出血和血氧不足，低血容量性CA复苏后结局常常不佳，如果窒息发生在CA之前，提供适当的氧供可能有利于自主循环的恢复。
外伤所致的CA对儿童几乎都是致命的，Lin等前瞻性地观察了急救医疗机构的118例外伤后CA儿童，107例顿挫伤患儿中有6名幸存者，全部都有神经系统损害，穿通伤患儿全部死亡，由于存活者无一幸免地遗留神经系统后遗症，所以未能寻找到预后的预测因素。Brindis等分析41篇文献中1019例院外脉搏消失儿童CA中，11例幸存出院，仅3例无严重残疾。
Kitamura等认为由旁观者进行的单用胸外按压的CPR不适合儿童，强烈推荐常规CPR作为院外非心脏病儿童CPR的方法。理由是儿童发生CA的病因多为呼吸道疾病，而不是成人多见的心脏疾病。作者对2005年至2007年全日本l -17岁儿童OHCA进行队列研究发现，平均每年CA的发生率为8/10万人。
<1岁婴儿为65. 9/10万人，心脏疾病所致为2. 3/10万人，非心脏疾病所致为5.7/10万人；婴儿则分别为22. 6/10万人和43. 3/10万人。大多数儿童CA都未能得到旁观者的CPR，接受旁观者CPR的儿童神经系统转归好于未进行CPR的儿童，无心脏病的儿童CA接受常规CPR的神经系统转归好于单用胸外按压的CPR，而有心脏病儿童CA接受常规与单用胸外按压的两种CPR方式，其神经系统转归没有差异。
<1岁婴儿CA的结局与旁观者进行CPR的类型无关，主要是其原因多为婴儿猝死综合征，常在急救医疗人员到达之前就已经死亡较长时间，CPR基本都不成功。婴儿大部分CA是由于窒息所致，仅单用胸外按压的CPR不是适合的抢救方法。但该研究的局限性在于常规CPR的实施者都是经过培训的人员，比一般的旁观者能够进行更有效的胸外按压，其没有进行长时间的追踪、数据可能有偏倚等因素都可能影响结论的客观性。
影响儿童OHCA预后的因素很多，无论是常规CPR还是单用胸外按压的CPR都能改善儿童的神经系统转归，所以鼓励旁观者进行两种形式中的任何一种CPR。
对CPR相对有利的因素有：CA发生在周末、有目击者、早期CPR、旁观者CPR、发生在公共场合的CA、溺水或者窒息事件、复苏时心律不是停搏状态、年龄>1岁、转运到医院前自主循环恢复、较短时间如< 20 min的CPR、没有使用阿托品或碳酸氢钠及接受3次以下的肾上腺素。复苏后0-12h与生存率相关的有利因素则为：没有使用升压药或正性肌力药如多巴胺和肾上腺素、较高的最低体温、较高的最低pH、较低乳酸值、较低的最高血糖、瞳孔对光反射正常。
CPR是一个由识别、急救、基础和高级生命支持、复苏后治疗构成的完整链条组成，时间是链条中最关键的因素，特别是院外CA时旁观者的CPR和急救人员的及时到达。增加旁观者CPR的数量和提高CPR的质量是提高生存率最关键的两个因素。Akahane等分析了电话接线员对儿童OHCA结局的作用，发现虽然神经系统转归没有明显改善，但接线员的帮助能够减少儿童OHCA的死亡，但该研究的局限性是接线员只给28%的OHCA提供帮助，其他2/3的儿童OHCA并没有得到帮助。
儿童CA的预后与多种因素相关，OHCA与IHCA的疾病原因不一样，其存活和影响因素也不尽相同。CPR作为CA的主要急救手段，是影响CA存活率的主要因素之一。提高CPR的质量和增加旁观者CPR的数量是提高CA患儿生存率最关键的两个因素，由旁观者进行的单用胸外按压的CPR不适合儿童，强烈推荐常规CPR作为院外非心脏病儿童CA时CPR的方法。
文章摘自《中国小儿急救医学》2014年4月第21卷第4期P241-243
文章作者：黄慧敏 唐雯
