房颤（AF）是临床最常见的持续性心律失常，虽然AF本身是一种“良性”心律失常，不会直接引起死亡，但AF会显著降低患者的生存质量，并通过引起血栓、心衰等并发症间接增加死亡风险。目前AF的治疗主要分为：药物治疗和非药物治疗（内科导管消融和外科手术）。
从经典迷宫手术（Cox-Maze procedure）手术发展到能量消融，由大切口演变为微创切口，从单一外科技术发展到内外科联合的“Hybrid”技术，十余年来AF的外科治疗发生了飞速发展。 本文试从AF外科治疗的优势和存在的问题两个角度，浅谈外科医生治疗AF的信心与困惑。
房颤外科治疗的历史与现状
首先简单回顾一下AF外科治疗的历史和现状。AF外科治疗的历史可以追溯到上世纪70年代，但早期的AF手术如His束切断术、左房隔离术、走廊手术、心房横断术等技术均存在明显的局限性，未能广泛用于临床。直至1987年James L.Cox等根据AF发生的“房内折返学说”和切口间距必须短于AF波长的原理创建了Cox-Maze手术。
Cox-Maze手术能够有效恢复房室同步和窦性心律，并降低了卒中发生率，文献报道房颤Cox-Maze III术后5年成功率可达98%。因此Cox-Maze III手术被公认为AF治疗的金标准，但因手术操作复杂、技术难度大，未能得到广泛推广。
随着新的消融能量、消融设备及消融策略的出现，简便易行的能量消融（Cox-Maze IV）逐渐代替了复杂的经典 “切和缝”Cox-Maze手术。目前使用的消融能量包括：射频、冷冻、微波、激光和高强度聚焦超声，其中射频使用最多。而双极射频消融又因能提供消融是否透壁的可靠信息，能克服单极消融的不足，目前已成为射频消融最主要的方法。
Cox-Maze III和Cox-Maze IV手术大多采用胸骨正中切口，创伤较大；随着对AF机制认识的深入和微创器械的开发，微创技术也逐渐应用到AF手术中。2005年Wolf教授最早报道了胸腔镜辅助下微创AF外科消融手术，手术过程包括双侧肺静脉隔离消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等，术后平均随访6个月，成功率为91.3%。
“Hybrid”技术在冠心病、先心病、大血管疾病等领域已得到广泛应用，同样外科医生也尝试将“Hybrid”理念应用于AF的治疗。Pison等报道了最早的将导管消融和微创外科消融联合起来的同期“Hybrid”手术。该手术能克服导管消融和外科消融的不足，显著提高单一手术方式的疗效，Pison报道阵发性AF术后1年的成功率高达93%，持续AF为90%。
房颤外科治疗的优势
相对于药物和导管消融，外科治疗AF的优势表现在以下几个方面：
第一、Cox-Maze手术疗效好。Cox-Maze III手术成功率高，是AF治疗的“金标准”；而Cox-Maze IV手术简化了Cox-Maze III手术过程，减少了并发症，但没有降低手术疗效。Lall等报道Cox-Maze IV手术和Cox-Maze III手术术后1年成功率相似（均超过90%）。
第二、对于合并AF的瓣膜手术患者，同期行Cox-Maze手术是理想的治疗方案。瓣膜病患者有较高的AF发病率，二尖瓣狭窄患者30%-40%合并AF，二尖瓣关闭不全患者约38%-46%合并AF，而主动脉瓣疾病患者AF的发生率为10%-13.6%。因此，指南推荐所有有症状的AF患者在瓣膜手术同期均应行AF消融治疗（推荐等级IIa，证据水平A）。
第三、双极射频消融消融线的质量有保证。消融成功率的高低与消融线的质量有直接关系，双极射频消融在两对嵌入式电极间释放能量，能量更易聚集并能造成持续性损伤，同时也减少了心脏侧壁或心脏外组织的损伤；此外，还可提供消融是否透壁的可靠信息。
因此，与导管消融的“Point-to-Point”技术相比，外科双极射频消融的消融线具有更好的连续性和透壁性。动物实验提示对于心房组织，双极消融的透壁率可达92.3%，而单极消融透壁率仅为33.3%。
第四、心外膜直视下心脏自主神经节（GP）消融有助于提高AF消融成功率。GP在AF的触发和维持中发挥了重要作用，研究发现附加GP消融能显著提高肺静脉隔离的成功率。目前主要采用高频电刺激定位GP，而Scanavacca等的研究发现经心外膜高频电刺激比经心内膜高频电刺激GP的检出率高出近1倍。
因此，外科经心外膜定位GP则显得更有优势。此外，Marshall韧带中富含交感神经，交感神经快速放电能够诱发房性心动过速，心脏术中可以在直视下切断Marshall韧带，操作简便，而这一点内科导管消融较难做到。
第五、外科去除左心耳简便易行。左心房血栓脱落引起的中风是AF最大的危害，而90%的左心房血栓来源于左心耳，去除左心耳有助于降低AF中风风险。外科切除、结扎和经心内膜缝合是去除左心耳的经典方法；在经导管左心耳闭合装置出现以前，外科手术是处理左心耳的唯一途径，而内科无法处理左心耳。
随着经导管左心耳闭合装置和外科经心外膜左心耳闭合装置的出现，对左心耳的处理进入了一个崭新的阶段。目前内外科均有多种左心耳闭合装置，但外科使用的AtriClip（Atricure Inc, Westchester，Ohio，USA）是目前唯一一个获得CE和FDA双重认证的产品（截至2014年3月）。
第六、孤立性AF微创手术成功率优于导管消融。胸腔镜辅助下微创AF消融技术的应用，使得越来越多的孤立性AF患者选择外科治疗。FAST研究[16]是第一个对比微创外科消融和导管消融的随机对照试验，124名AF患者被随机分为外科消融组（n=61）和导管消融组（n=63）。
外科手术策略：双侧肺静脉隔离、左房顶部线消融、GP消融、Marshall韧带切断、主动脉三角消融以及左心耳切除；导管消融策略：双侧肺静脉隔离、左房顶部线及二尖瓣峡部消融。术后随访12个月，外科成功率（65.6%）明显高于导管消融成功率（36.5%），其中33%的AF患者左房直径大于40mm。因此微创外科AF消融不仅疗效可靠，而且对大心房患者的疗效也优于导管消融，是孤立性AF患者的一种革命性的治疗手段。
房颤外科治疗存在的问题
外科治疗AF虽已历经30多年临床实践，并取得良好的临床疗效，但仍存在一些尚未解决的问题。
第一、Cox-Maze手术多数仍采用大切口，创伤较大，微创AF消融仍未得到广泛推广应用。
第二、心脏手术同期AF消融的比例低。Ad等分析了美国胸外科学会（STS）数据库2005年-2010年153235例术前合并AF的心脏手术患者，发现心脏手术同期AF消融的比例仅为40.6%（62152例），其中二尖瓣手术61.5%，主动脉瓣置换（AVR）33.9%，冠状动脉旁路移植（CABG）27.5%，AVR联合CABG 32.1%，二尖瓣手术联合CABG 51.8%。
2010年AATS年会对这一现象展开问卷调查，结果发现心脏手术同期AF消融比例低的原因有两个方面，一是担心增加手术风险，二是担心左心房切开会增加手术时间和并发症。但实际上已有研究证实对不需要切开左心房的AVR和CABG，同期行Cox-Maze手术不会增加死亡率和并发症，反而会改善患者的生活质量。
第三、GP消融远期疗效不确定。虽然荟萃分析提示无论内科还是外科GP消融疗效要好于无GP消融，但大多数研究的随访时间在1年左右，因此GP消融对远期预后是否仍有优势尚不明确。此外，目前关于GP消融术后是否有自主神经再生以及神经再生对AF复发是否有影响等问题仍存有争论。
第四、外科去除左心耳的经典方法存有弊端。外科去除左心耳的经典方法包括经心外膜切除缝合、经心内膜缝合以及经心外膜结扎，前两者最大的不足是左心房-左心耳残余分流发生率较高；后者最大的问题是左心耳残端残留过长。
从文献报道看，三种方法的成功率一般都不超过80%，而无论是残余分流还是残端残留过长都可能增加血栓风险。AtriClip闭合左心耳的成功率可达到98%，但目前尚未得到临床广泛应用。
第五、内外科同期“Hybrid”手术治疗AF的前景尚不明朗。“Hybrid”技术治疗AF能将导管消融和外科消融的优势结合起来，提高AF消融的疗效。但对于该项技术目前仍存有争议，支持者主要是看到了手术的高成功率；反对者则认为“Hybrid”手术虽然成功率高，但费时、费力、费用高，只能在内外科AF消融实力均较强的医疗中心进行。
外科微创AF消融的单次成功率可达70%-80%，因此对于大部分病人并不需要在首次治疗时就采用“Hybrid”手术。同期“Hybrid”可能存在过度医疗的问题，而分期“Hybrid”可能更具有可行性，但首先要确定导管消融和外科消融谁先谁后的问题。
第六、微创外科消融尚不能完成Cox-Maze手术的所有径线。微创外科AF消融，创伤小，单次成功率优于导管消融。但和导管消融比较，术后并发症仍较多。
此外，微创外科不能完成Cox-Maze手术的所有径线，其优势仅体现在对肺静脉的消融，对于其他部位的线性消融（峡部线、顶部线等）以及合并的心律失常并不具有优势。因此，微创外科消融可能更适于阵发性AF病人，对于持续性AF现有的消融径线可能不能完全满足要求。
小结
综上所述，外科手术治疗AF历史悠久、疗效显著，也为内科导管消融奠定了基础，但仍存在许多尚未解决的问题。当前，AF外科治疗正处于一个理念更新、技术飞跃的快速发展时期，多学科协作，不断探索，不断前进，才能推动AF的治疗上升到一个新的台阶。
