术后恶心呕吐（PONV）的管理指南

简介

术后恶心呕吐（PONV）是常见的术后并发症，可使病人的术后恢复期满意度下降。持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院1。尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24h内出现PONV的病人仍达25％－30％。

由多学科的专门研究小组制订了以下PONV的治疗和管理指南。本指南主要是以循证医学（当缺乏相关证据时，就根据专家观点）为基础，专门小组成员达到共识后确立的。如果专门小组对某一问题不能完全达到共识，就列出多数人的观点，并注明分歧。
一致性指南在制订指南过程中，研究小组认为因为PONV预防性治疗措施不可能对低风险病人有利，因此应只限于高度和中等风险病人。应由医护人员和病人共同判断预防性止吐治疗是否恰当。

专门小组在制订PONV的治疗和管理建议时考虑了以下因素：病人PONV的风险水平；PONV可能导致的潜在并发症；各种止吐药物的疗效；止吐药物导致的副作用；止吐治疗需要的费用；PONV导致的医疗费用的增加。

指南1：确认具有高度PONV风险的成人

预防性止吐治疗并不适用于所有病人。具有中等或高度PONV风险的病人最有可能从预防性止吐治疗中获益。因此，确认此类病人至关重要。已经明确的危险因素包括病人因素、麻醉因素和手术因素。

病人相关危险因素包括女性、有PONV或晕动症病史、不吸烟。麻醉相关危险因素包括术中应用挥发性麻醉药、术中和术后应用阿片类药物、使用笑气。手术因素涉及手术种类和手术持续时间。进行长时间手术5或神经外科手术、乳房手术、妇科腹腔镜检查、开腹手术、整形外科手术和眼－耳－鼻－咽手术的病人出现PONV的风险较高。

Apfel等设计了简化的风险评分，最近有效用于住院病人。主要根据以下四个PONV的预测因素：女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物，具备 0、1、2、3、4个预测因素的病人出现PONV的几率分别为10％、20％、40％、60％、和80％。
表1简要列出了成人PONV的危险因素。


表1：成人PONV的危险因素

指南2：确认具有高度术后呕吐风险的儿童

预防性止吐治疗有利于具有高度术后呕吐风险的儿童。因为小儿难以描述恶心的感觉，因此只对小儿呕吐进行研究和治疗，称为术后呕吐（POV）。2岁以下小儿很少出现POV，青春期前，POV的发生率随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。3岁以上小儿POV的发生率为40％甚至更高。青春期前，POV的发生率未见性别差异。

某些手术操作可能与小儿POV发生率较高有关：增殖腺扁桃体切除术、斜视修复、睾丸固定术、阴茎手术和斜疝修复术2。
大部分成人和儿童呕吐的危险因素是相似的，然而，两者的重要区别见简表2。

表2：儿童POV的危险因素

指南3：降低PONV的风险因素基线

当临床上可行时，降低病人的风险因素基线可显著降低PONV的发生率。以下策略可有效降低病人的风险基线，许多已经成为尽量减轻PONV的多角度联合治疗措施的一部分。

策略

Visser等的大样本、随机对照研究表明，以静脉输注异丙酚代替吸入麻醉药用于麻醉诱导和维持可以降低术后早期恶心呕吐的发生率（术后0－6h）。避免使用挥发性吸入麻醉药7和笑气也可降低PONV的发生率。限制术后应用新斯的明的剂量（2.5mg）可减少PONV。Sinclair等的一项研究表明，与全麻相比，使用局麻进行手术时PONV的发生率下降11倍。一项随机对照实验表明，静脉输液扩容治疗可降低PONV的发生率。进一步的小样本随机对照实验证实，围术期辅助吸氧（80％）可使术后出现恶心呕吐的风险减半。最后，根据系统综述和随机或非随机实验的结果，术中和术后使用最小剂量的阿片类药物可降低PONV的发生率。表3概括了降低病人PONV风险基线的主要策略。

多角度联合治疗

预防PONV时应采用多角度联合治疗。只要确认病人具有高度PONV风险，就应避免或减少致吐性刺激。治疗方法包括应用镇静药物（苯二氮卓类）、足量输液、预防性应用止吐药物（应考虑联合用药）、全凭静脉麻醉（应用异丙酚）、有效镇痛（应用局麻药、COX－2抑制剂或其他NSAIDS）、辅助吸氧和非药物治疗措施（针灸、电针刺和催眠）。

表3：降低PONV基础风险的策略