肝脏疾病患者术前评估【美文赏鉴】NO.12

2006-10-07 00:00 来源:丁香园 作者:风雨同 译
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e Assessment of the Patient with Liver Disease.pdf (137.25k)

随着社会期望的提高和科学的进步,对肝脏疾病患者的护理也日益进步。然而目前临床医生又面临新的更大的挑战,包括老年人、肝脏疾病患者人数增加、治疗费用增多、新技术的应用和发现新的治疗方法等。当前,许多患有终末期肝脏疾病患者可能在最后的两年间进行手术治疗。微创性外科技术使身体状况极其恶劣的患者行手术治疗成为了现实。肝脏移植的成功使得移植后的患者处于不同程度肝功失代偿状态,而这些患者可能需要外科治疗。

麻醉医生和ICU医生通常认为肝脏疾病患者在麻醉和手术过程中具有一定的风险。胃肠病医生和肝病医生经常被要求对肝病患者进行评估并制定出一指南以使患者术前达到最佳状态。因拟行手术治疗的肝病患者疾病类型和严重程度不同使得拟对围术期风险进行量化的想法受到阻挠。同样,此类患者的手术方案和麻醉方法也不尽相同。现实条件是否允许对拟行手术的患者根据指南进行评估和治疗?什么因素使患者处于危险状态?知道了并警惕了这些术前风险因素是否可影响患者的预后?

肝病患者的手术种类有哪些

肝病患者有很多的分类标准。常用的分类方法依据疾病的病程或发病部位是否为原发肝细胞或先天性胆汁淤积。肝硬化合并不同程度肝功失代偿患者可能行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)或手术治疗腹腔恶性事件如内脏穿孔。肝功正常患者可行肝脏部分切除治疗结肠癌的肝脏转移灶。患有隐匿性肝脏疾病患者可能性肝外器官的手术治疗如酗酒后拔牙。

相关性的围术期风险性评估难点

肝功储备能力强大和肝脏血液检查的相对非特异性使得难以对肝功失代偿的程度进行正确的评估,也因此增加了围术期风险评估的困难程度。此外缺乏肝脏疾病与围术期风险的相关性研究。可应用的资料主要包括回顾性研究和病例研究,这其中包括一些在可用的精确的血清学检查之前积累的资料。尤其缺乏非肝硬化患者风险性评估的证据。无临床症状但生化检查异常患者和轻度肝功改变患者通常在围术期耐受性良好,且不可过高估计风险性而延误必要的治疗。然而也因为无法确定转氨酶异常是否是急性肝炎的发作标志而使手术后并发症或死亡率明显增加。在这种情况下,是否手术必须仔细权衡。如确定进行手术治疗,应使患者处于最佳的身体状况。Friedman曾经建议几类患者不宜行择期手术治疗,包括进行病毒性或酒精性肝炎,终末期肝衰竭,重症慢性肝炎患者,Child’s 分级C类肝硬化患者,严重凝血紊乱或严重的肝脏疾病肝外并发症,包括贫血、心肌病或急性肾衰竭。

决定手术时机上的困难

手术的紧迫性限制了进行实验室检查和改善患者状态的时间。急诊手术(如主动脉瘤破裂)不允许在决定手术后和转入手术间之间有任何耽搁。在此情况下临床医生应该试图减少肝损伤并在围术期严密监测,认识到如不进行手术,患者很容易死亡。限期和择期手术允许一段时间考虑、评估和治疗。限期手术包括乳腺癌的乳腺切除术或不稳定心绞痛的冠脉搭桥术。择期手术包括全髋置换术和美容外科手术等。肝硬化患者行急诊手术与行择期手术相比,预后不良。尽管缺乏结局性资料,在非急诊手术之前的时间内应该更多关注肝功衰竭的临床征象。


围术期评估

任何的术前评估均始于仔细的询问病史和体格检查。患者基本病史提供者能够提供精细(或不是非常精细)的肝脏疾病临床线索。外科医生和麻醉医师通常关注手头的任务或应用于与患者交流的时间很短,只进行了大致的病史询问和体格检查。好的问诊和体格检查可发现输血史、静脉吸毒史、酗酒史、易于擦伤或易于罹患肝疾病的高风险性乱史。发现易疲劳和瘙痒。临床检查可发现急性或慢性肝疾病如黄疸,肝触痛、肝脾肿大、肝掌、睾丸萎缩和男子女性型乳房、蜘蛛痣腹胀或腹水、门脉分流的证据如腹壁静脉曲张。对于麻醉来说,许多医院和医学机构有根据患者年龄和性别以及手术程序的术前实验室和其他检查指南。尤其对于年龄低于50岁的健康患者需要的检查很少。年龄在50岁和60岁之间的患者在我们单位只要求进行心电图检查。高于60岁患者应该增加全血细胞计数、血糖和肌酐检测选项。

如临床上怀疑有肝脏疾病应该及时进一步检查,不推荐常规术前肝脏功能检查。在普通人群中肝脏疾病发病率低和无症状患者单独异常实验室检查的意义不大使得此类预测价值较低的检查成本效益比极低。Schemel普查了7620名择期手术患者,发现11名患者肝功检查异常(1.4%),每名患者均有肝脏疾病,但只有3名患者出现了黄疸。Hay等和Hultcrantz等也发现普查时肝脏疾病的发病率很低。

如患者有合并症,必须进行进一步检查。例如应用利尿剂患者应该检测电解质水平。慢性阻塞性肺疾病患者应该进行肺功能测试。
尽管非常规术前检查部分,部分罹患亚临床肝脏疾病患者,常规实验室检查作为一般医学检查可能发现血液检测中肝脏病变。

无肝病临床症状的血肝指标检测异常


肝功能储备可使临床表现延迟或阻止术前发现肝脏疾病。由于缺乏特异性,对试验检查结果的解释应该慎重。当肝脏血液检查指标抬高时并不一定提示肝功失调的严重程度。即使检查精确发现并提供损伤的定量指标,也很难确定评估时疾病的病程、修复或失代偿。肝炎患者,肝脏血液检查异常可能提示发作(这可能进行性加重并引发围术期并发症)或疾病的恢复期(临床相关性很小)。即使肝功检查精确发现和测量出疾病的严重程度,仍然很难对围术期风险进行量化或给出特定的指南,究其原因是缺乏有关肝脏疾病生化标记物(无临床表现)和手术风险间关系的研究。

不推荐对外表健康的患者进行肝脏指标检查,如果无症状患者巧合检查出肝脏血液检查异常,择期手术应该推迟,进行进一步检查。Patel提出了肝病患者或可疑肝病患者的术前评估方法。此方法实用性强并且根据得到了经验性资料的支持反映了专家的观点。Patel规则根据MELD评分已经进行了修改(见Fig 1)。

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