肝脏疾病患者术前评估【美文赏鉴】NO.12

2006-10-07 00:00 来源:丁香园 作者:风雨同 译
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心血管问题

任何肝病患者手术前均应进行心功和冠脉疾病进行评估。西方社会的患者无论肝功如何冠脉疾病发生率很高。女性患者,心肌缺血可能表现为非典型发作、严重程度未被认识并且疾病可能被忽略。肝病患者行非心脏手术时术前评估可应用美国心脏学会和美国心脏病协会指南。但此指南对肝病患者无特异性。尽管多巴酚丁胺负荷心动超声在肝移植患者人群中的应用价值令人怀疑,但其已经被作为普查终末期肝病患者冠脉疾病的最佳方法。

重度肝疾病患者需要体外循环行血管置换或瓣膜置换时并发症和死亡的风险极大。但患者肝疾病Child-Pugh分级A时,一般耐受性很好,而B或C级患者死亡率很高。体外循环时间和需要升压药支持时间的延长增加了术后肝功失调的风险。死亡率似乎与胃肠并发症、出血和败血症相关因素有关,而非心脏衰竭。肝病患者行三尖瓣置换术术后发生肝脏衰竭的风险极大。有关肝病患者行体外循环的资料不是很多。Clough和同事观察了冠脉搭桥患者死亡率的影响因素,发现肝脏疾病并不是一显著的影响因素。

高动力状态(包括心输出量增加、全身血管阻力指数减少、血压低于正常、每搏量正常或增加和心率轻度增加)是终末期肝疾病患者独特现象。全身血管阻力降低可能是一些观察者所谓的“硬化症心肌病”的自我治疗机制引起。高动力状态缺失提示观察者发现隐蔽的异常病变(如血色素沉着病或酒精性心肌病和低血容量等)。围术期未表现出高血流动力学循环的患者结局不良。

对于终末期肝病患者和冠心病患者,已经有在心脏移植后立即进行了肝脏移植的报道。与此相似,也有报道在同一麻醉下进行了冠脉搭桥和肝移植手术的病例。Pollard和同事报道了行原位肝移植的同时行主动脉瓣手术的病例。

有限的证据提示“底线”是,如果可能,肝硬化患者尽量避免行大的心脏手术,Child A级患者可进行必要的手术治疗,就目前了解的知识看,耐受性良好,但有潜在肝病失代偿和有需紧急肝移植的可能。Child B或C级患者预后不良,尽管缺乏有关资料,但终末期肝病患者不停跳行心脏手术增加了死亡率和并发症发生率。同样,血管成形术、瓣膜成形术或新的心肌血管再生手术可能是有益的。


肾脏问题

肝肾综合征是与终末期肝脏疾病密切相关的肾脏疾病。肝肾综合征是一排除性诊断(diagnosis of exclusion),是由于内脏血管扩张导致血管内有效血容量减少进而肾血流发生改变。在肝硬化和腹水患者通常表现为氮质血症和少尿,临床医生应该注意到此两项指标的变化。尿沉淀通常正常,尿电解质表现为低钠。肝肾综合征是一种功能性肾功衰竭,肾脏组织学上通常是正常的。麻醉和手术引起的血管内容量的变化可加重血管内低血容量或加重肝肾综合征。我们很自然想到维持血管内足够的血容量并避免使用肾毒性药物(如非甾体抗炎药物)可能减少肝肾综合征的发生。然而某些麻醉药物可能具有肾毒性(如七氟烷),改变肾脏血流可能对先前存在肾损伤的患者带来不利影响,但大多数药物的临床剂量对肾脏的影响很小。术前评估者必须评估患者的容量状态并使之最佳化。此种情况下静脉给予白蛋白可能是有益的。

肝病患者,尤其是肝硬化患者,电解质紊乱很常见。除肝肾综合征外,终末期肝病相关的液体潴留、大量腹水和大量放腹水导致的低钠血症很常见。有症状的或严重的低钠血症(<125 mEq/L)必须在手术前予以治疗,但在很多情况下,慢性、轻度的低钠血症可耐受手术。必须注意纠正低钠血症的速度,速率上可近似等同于形成低钠血症的速率,否则纠正太快可导致中心性脑桥脱髓鞘病变。

终末期肝病患者合并肾功不全在术前可能需要透析治疗。正在透析治疗患者可能需要改变透析程序或改变透析方法(如改变成持续性肾脏替代疗法如持续静脉-静脉血液透析法)从而为外科手术期间提供足够的代谢需求。

营养

进展性肝病患者常出现营养不良,表现为皮肤肿胀,骨骼肌和脂肪组织萎缩。内脏蛋白可能消耗(导致低白蛋白、低渗透压和血管内低血容量)。骨骼肌萎缩可导致患者行动困难和呼吸肌功能障碍,这可能延长围术期机械通气时间。肝硬化患者合成功能减弱,体内总蛋白与未患病前相比可能明显降低。脂肪酸缺乏且不能通过短期静脉给予类脂物予以纠正。酒精性肝病患者营养不良程度尤为严重。

严重营养不良患者可能需要输注大量血液制品,也与拟行原位肝脏移植患者的预后相关。营养状态良好的患者能够很好的耐受手术和麻醉。接受营养支持的终末期肝病患者营养状态得到改善后将比不接受营养支持的患者在围术期耐受性更好。资料显示如果围术期予以营养支持短期死亡率和术后并发症将明显减少,但其对远期结局的影响还不明了。此外改善营养状态的过程某些时候可能时间比较长且比较困难,也可能导致潜在的并发症。

严重肝病患者应该接受营养支持疗法,围术期可经肠道或非肠道途径予以营养支持。应该在术前开始营养支持疗法。营养支持应该高碳水化合物/脂质物质、低氨基酸类物质,以避免加重肝性脑病程度。营养支持对于酒精性肝病患者尤为重要,应该包括使用维生素B1


中枢神经系统

肝性脑病是与终末期肝病强相关的一种疾病状态。肝性脑病反映出患者处于濒临病危的暴发性肝衰竭期或慢性肝病的反复发作。临床医生可发现肝病性口臭、扑翼样震颤或智力下降。肝性脑病患者应该检查血氨水平。肝性脑病患者可因不同机制表现出现各种并发症,包括行动困难、不配合护理和吸入性肺炎等。如果存在肝性脑病又非急诊手术,最好延期手术,予以乳果糖、新霉素和低蛋白饮食支持治疗。曾有报道,苯二氮卓类拮抗剂可应用于肝性脑病患者,但其只是具有暂时的改善作用。

门脉分流,无论是通过手术治疗还是经颈静脉肝内门体分流术,均可加重肝性脑病程度。分流后患病肝脏的清除能力被略过,体内神经毒性物质浓度增加。如果患者处于肝性脑病阶段除非是急症手术(如治疗食道静脉曲张大出血),应该延期进行分流手术。

速发性肝衰竭患者,应注意颅内高压。此类患者应考虑进行颅内压力监测,如果患者处于肝性脑病Ⅲ期应该努力治疗脑水肿。脑水肿治疗包括镇静、甘露醇、过度通气和其他。请脑外科医生或神经内科医生会诊可能是有益的。急性肝脏衰竭应该在有能力或能够联系肝移植的中心进行治疗。

腹水的处理

腹水可引起围术期呼吸系统并发症和术后伤口裂开和切口疝。在监测血管内容量和电解质水平的情况下,可以限制钠盐摄入和使用利尿剂,如安体舒通和呋塞米。如果实施治疗性腹腔穿刺,可使用白蛋白进行容量置换,这将有助于减少血管内容量丢失和降低发生HRS的风险。如行剖腹手术,腹水会进一步被抽出。有证据表明肝病患者围术期应用白蛋白进行容量置换优于晶体。

评估医生应该警惕严重腹水和肝病患者有发生自发性细菌性腹膜炎的危险。门诊无症状肝硬化患者发生自发性腹膜炎的发生率为3.5%。手术前应该应用合适的抗生素和白蛋白治疗,围术期应该预防性使用抗生素(尤其是三代头孢菌素)治疗。

内分泌因素

肝病患者糖耐量实验通常正常,高血糖通常继发于药物(如类固醇)、某些疾病状态(如血色素沉着症)、术前存在或巧合存在糖尿病等情况下。临床上通常通过持续输注胰岛素严格控制血糖水平。然而在终末期肝病患者应注意发生低血糖的风险。

胃肠道出血

只有小部分患者需要紧急行门脉分流治疗静脉曲张破裂出血。如果患者静脉曲张破裂出血需要治疗,可在手术前行内镜治疗。如应用善得定,围术期应该持续应用。如内脏出血停止,无证据支持应该合用或静脉输注善得定。非常重要的是患者接受了β受体阻滞剂治疗应该持续至围术期。β受体阻滞剂不仅有助于降低门脉压力,也可减少围术期心肌缺血和心脏不良事件发生率。



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