肝脏疾病患者术前评估【美文赏鉴】NO.12

2006-10-07 00:00 来源:丁香园 作者:风雨同 译
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急性肝炎

偶尔,急性肝炎患者有手术要求。资料表明此类患者的死亡率和并发症发生率均很高。急性肝炎应该是择期手术(即使是限期手术)的禁忌征。手术治疗应该待活动性炎症反应(如转氨酶水平和肝脏活检细胞浸润)消退后进行。潜在病变(可能是病毒性、中毒性、缺血性、血栓性或药物诱导)的改善可降低围术期风险性。

急性酒精性肝炎也是择期手术的禁忌征。慢性酗酒患者但非急性酒精中毒,通常可耐受大多数麻醉药物。酒精戒断可能增加围术期的风险。最理想的是患者在术前忌酒,但缺乏术前忌酒的时程的资料。

慢性肝炎


有关围术期慢性非酒精性肝炎围术期风险性的资料很少。然而轻度慢性肝炎患者并且肝功能良好可良好耐受手术。随着临床症状、生化标记物和组织学病变程度的加重,手术风险增加。慢性肝炎患者表现出临床失代偿(如肝脏合成功能损伤、分泌功能改变和门脉高压证据)时,围术期风险增加。一研究表明,如果慢性肝炎在组织学上表现为处于活动期,慢性肝炎患者和肝细癌胞患者行肝切除术预后不良。直觉上术前干预的目的是改善临床失代偿状态,然而经验表明此类干预的效果有限。

肝硬化

在拟行手术治疗的所有肝脏疾病中,对预后研究最多的是肝硬化。行手术治疗的肝硬化患者的合并并发症和死亡的风险性因患者病变和手术类型不同而有差别。评估肝硬化严重程度的标准也在不断变化之中。自二十世纪六十年代被引进后,Child-Turcotte-Pugh 评分系统被广泛应用。根据特定特征和实验检查数据,对患者分级后进行了围术期结局的研究。应用Child’s score评分标准测量时,围术期死亡率和并发症发病率与肝脏疾病的严重程度直接相关。Garrison等报道行腹部手术时Child’s score评分分别为A、B、C时围术期死亡率分别为10%、31%和76%。Ziser报道了1980年至1991年间Mayo临床中心733例肝硬化患者在麻醉下行各类手术时,围术期死亡率和并发症发病率分别是11.6%和30.1%。依据Child评分死亡率和并发症发生率与肝脏疾病的严重程度直接相关。

近年来形成了一新的数学模型,为终末期肝脏疾病系统(MELD),该系统的有效性已经被患者队列研究证实。患者3月内死亡的几率与MELD评分直接相关。2002年2月器官分流联合会(UNOS)开始依据MELD对供体器官和受体进行分类。目前正在应用MELD评分进行对列研究预测手术患者的预后。尽管目前缺乏证据表明依据MELD评分改善患者术前状态可改善患者预后,但在非急诊手术情况下尽量减少MELD评分而延期手术被认为是比较谨慎的做法。

行手术治疗的患者,死亡率和并发症发生率与手术的大小直接相关。行微创手术时,围术期并发症发生率可能降低。肝硬化患者行腹腔镜手术较开腹手术的结局好。

脂肪肝

随着社会中肥胖人群的增加,许多手术的患者患有脂肪肝和非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD),此病以前称之为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。NAFLD未能够象酒精源性脂肪肝样引起外科医生足够的重视。例如即使在开腹手术发现有亚临床肝硬化情况下,外科医生仍然对病态肥胖症患者行胃旁路术。对于中重度脂肪变性患者行肝切除术可能增加死亡率。


围术期注意事项和肝脏疾病的多系统表现

一般注意事项

胃肠病或肝病医生可能由于种种原因被要求对拟行手术患者做术前回顾。可能意外发现患者的肝脏血液化验有小的异常,如转氨酶升高或胆红素升高。在未知慢性肝脏疾病情况下,无症状性生化检查异常提示需要在择期手术之前进行进一步检查。检查应该系统进行,包括血清肝炎病毒、肝脏和胆道系统超声检查、用药情况和或其他特殊检查,包括离子或铜代谢情况或评估α-1抗胰蛋白酶基因分型。在准备手术的应激状态下和广泛术前评估和实验室检查中,Gilbert’s病可单独导致高胆红素血症。迅速的诊断可使手术尽快进行而不延误治疗进程。

即使患者的肝脏可耐受麻醉与手术,肝脏以外器官可能会影响患者康复。肝病患者对外界影响因素的耐受性肯定较差。一般来讲,慢性肝病患者可在手术前尽量最佳化,尤其是纠正凝血紊乱、腹水的治疗或营养支持等。有关指导如何处置的结局性研究很少,然而,需要注意的是肝脏对其他器官系统的影响。如果可能,围术期评估和处置的指南应该更灵敏些。

肺脏注意事项

患有严重肝病患者通常会合并低氧血症。低氧血症的原因包括胸腔积液、肝肺综合症(HPS)和门脉肺动脉高压(PPH)和继发于α-1-抗胰蛋白酶缺乏的肺气肿。囊性纤维化患者患有肝病时需要特殊的术前评估和肺脏准备,包括加强胸部物理治疗。终末期肝病患者发生肝性胸水的几率为5%,通常发生于右侧。

如果低氧血症不是很严重不推荐术前引流,因为在引流后渗出液会迅速再填充。然而,如果胸腔渗出液影响了脱离机械通气的能力时行胸腔穿刺术是非常明智的。术后使用诱导性肺量计可能减少术后肺不张,术前指导其使用是有益处的。

HPS是通过肺脏大的或小的分流由静脉到动脉的分流。当慢性肝病患者肺泡-动脉氧梯度增加而无明确病因时应该考虑诊断HPS。直立性低氧血症是典型特征,可通过对比心脏超声或锝-99标记大颗粒蛋白扫描技术确诊。I型HPS由肺血管摄片上看不到的微细肺动脉扩张引起。I型HPS对100%氧的反应性通常很好,能够安全耐受手术中麻醉过程。II型HPS由肺血管摄片上看得到的大的肺动脉扩张引起。II型HPS对高浓度氧反应性很差,在原位肝移植后恢复的几率很小。

因此此类患者手术后应该放在特定的治疗中心。2%~4%的终末期肝病患者发展成PPH。PPH被定义为门脉高压患者平均肺动脉压超过25 mmHg,肺毛细血管楔压正常,肺血管阻力升高(超过120 dyne/s/cm5)。PPH由血管收缩和/或由正常时被肝脏清除的物质形成的血栓性物质引起。严重PPH(肺动脉平均压大于50 mmHg)是致命的,可导致右心衰竭和低氧血症,轻度和重度PPH可持续存在并不断进展。如果严重PPH患者必须进行手术,则应该使肺动脉压力最佳化。对PPH的治疗包括依前列醇、昔多芬, 波生坦(内皮素受体阻滞药)。重要的是这些药物(尤其是依前列醇)在围术期必须持续应用,即使是短暂的停用都可能导致严重的肺动脉高压反弹。再次,对拟行手术的此类患者的评估和排除应该由具备此方面知识和经验的肝移植专家负责。

肺功失调程度的定量评估对麻醉医生是很重要的。如果患者有明显的肺脏疾病应该做正规肺功测定或至少是进行肺量测定和动脉血气分析。胸片可以发现肺炎或膈肌失调或其他可能影响术后脱离机械通气的因素。HPS患者在纯氧通气时的动脉氧分压非常重要。
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