来自日本福井心血管中心的Satoshi Numata博士等报道了首例先天性右侧乳内动脉至冠脉左回旋支旁路的个案，发表在今年8月的Circulation杂志上。
患者为76岁男性，既往有糖尿病、高血压及高脂血症病史，本次为行冠状动脉介入术入院。该患者无胸部外伤史，并且之前已经接受过两次经皮冠状动脉介入术（PCI）。2000年因急性后壁心肌梗死而行右冠状动脉（RCA）及左回旋支（LCX）支架置入术。2007年因右冠脉新发病变而再次置入支架，此后患者病情稳定未再发胸痛症状。
但在2013年，患者诉劳力后严重胸痛而至当地医院急诊，心电图示心脏前壁缺血表现，疑诊急性冠脉综合症（ACS）。急诊冠脉造影示左主干严重狭窄，左前降支（LAD）近段75%狭窄，LCX近段99%狭窄，RCA有90%狭窄。
冠脉造影同时显示LCX主支和其侧支血管之间存在竞争血流（图1）。进一步行乳内动脉血管造影显示，右侧乳内动脉（RIMA）的心包支自近端分出后汇入 LCX近段，并灌注整个LCX心肌区域（图2）。左侧乳内动脉（LIMA）与冠脉无交汇。
图1：左侧冠脉造影显示左回旋支主支和侧支血管之间存在血流竞争。
图2：右侧乳内动脉（蓝色箭头）造影显示，其近端分支（黄色箭头）灌注入左回旋支（白色箭头）。
患者随即接受冠状动脉搭桥术。LIMA连接至左前降支，RIMA接至第一对角支，大隐静脉接至后降支及后外侧支。分离出RIMA后，可见其在胸腺内的心包支，沿后下方向进入心包。手术保留了这一分支，而RIMA原位接至第一对角支。
患者术后病情稳定，并于次日早晨拔除气管插管。术后复查冠脉造影显示所有移植血管均通畅。移植后的大隐静脉造影显示血管通畅，RIMA心包支逆行充盈（图3）。
图3：术后大隐静脉造影显示其接至左缘支血流通畅，并使右侧乳内动脉心包支逆行充盈（黄色箭头）。OM：左缘支；PL：后侧支；SVG：移植的大隐静脉。
一些尸检研究曾报道过乳内动脉至冠脉的侧支循环案例。在其中一项研究中，研究者从冠脉注入碳离子胶体悬浮液，发现其最大的吻合支为乳内动脉的心包膈动脉分支。主动脉其他分支，如前纵隔支、心包支、支气管支、横膈上下支、肋间支和食管支均与冠脉有吻合侧支血管。
心包血管和冠脉分支主要的吻合口可能存在于肺静脉和腔静脉通过心包处。另一尸检研究发现在49例冠心病患者中，有4例患者的冠脉与乳内动脉存在解剖连接。
虽然冠脉的心脏外血管侧支循环的临床意义仍未明确，但一项实验研究表明，这些心脏外冠脉吻合支能提供具有重要营养作用的血流而改善左心室功能。并且1例临床报道，采用闪烁照相术检查RCA全闭患者心肌灌注情况，结果显示RIMA分至RCA的侧支循环可使RCA充分灌注。
最近也有另一项研究定量检测先天性乳内动脉—冠脉旁路对心肌缺血的作用。研究者对冠脉进行球囊封堵造成心肌缺血，并选择性闭塞乳内动脉旁路，结果发现减少同侧乳内动脉对冠脉侧支血供会导致功能性心肌缺血，而减少对侧则不会。
活体研究中，很少有通过血管造影来描述冠脉与乳内动脉之间的侧支循环结构的报道。只有少数个案报道提供了这一侧支循环存在的造影证据。
在本案例中，冠脉搭桥术前造影发现了RIMA至LCX的侧支血流，然而由于患者病情不稳定，未能在术前行闪烁扫描术来评价心肌灌注情况。因此，该侧支循环是否足以灌注LCX心肌区域不得而知。但是患者因胸痛入院时的心电图提示只有前壁心肌缺血，并且经食道超声也未显示侧壁运动异常，提示该乳内动脉旁路可能在术前侧壁心肌缺血的灌注中发挥重要作用。
