心脏手术的术前评估【美文赏鉴】NO.7

2006-08-20 00:00 来源:丁香园 作者:西门吹血
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本文要点:

心脏外科患者的手术前麻醉评估是围手术期的重要事宜之一。
尽管对此进行了广泛的术前分析,但是仍有一部分心脏外科病人可能出现无法明确诊断的心血管病变。
传统的技术和指标应该用于这些症状、器官功能和体征的鉴别证明。
准确理解常规心脏功能判断方法的基本原则、灵敏度和特异性非常重要。
一些复杂的医学风险评估手段可以在这些患者中有效使用。

Preoperative assessment for cardiac surgery.pdf (75.44k)

心脏外科患者是麻醉医生遇到的需要进行最广泛的研究与分析的群体之一。然而,术中使用食道超声(TOE)的相关研究表明,大约有5%的患者发现有除原发病变外的其他病变和手术前未发现的病变(如心脏瓣膜病、卵圆孔未闭)[1,2]。因此,对于麻醉医生来说,没办法进行详细彻底的术前评估,虽然这是围术期处理的重要环节之一。除了答应患者可以获得医疗组关键成员的治疗外,在手术中获得的信息应该综合用于患者的围术期处理。

近年来,有对择期手术患者在院前门诊进行评估的趋势,特别是在手术前1-2周。这种方法可以保证在入院前进行大多数医疗文书的完善、实验室检查和进行影像学检查,提供组织需要的检查或会诊的机会而不必推迟手术,同时完善手术需要的准备工作(如输血),并且可以允许在手术当日入院。入院前所有关于患者的检查结果应该均在患者注意事项中明确。原则上,在院前门诊应安排一个麻醉医生评估患者的情况,但该麻醉医生一般很少就是为患者实施麻醉的医师。因此,绝大多数麻醉医生的术前访视要么在手术前日进行,要么在手术当日进行。

Case note review

所有的择期手术和大多数急诊病例可以明确诊断。因此,术前评估常常从患者的医疗记录开始;从医疗记录中获得的信息构成了麻醉医生对患者评估的第一部分。应该查找已知与围术期发病率和死亡率有关的危险因素。这些因素包括:年龄大于60岁,血压增高、肺动脉高压,BMI<20或>35kg/m2,充血性心力衰竭,外周血管疾患,主动脉粥样硬化,糖尿病,肾功能不全,急性冠脉综合症,慢性肺病,神经系统疾患以及有心脏手术病史。应该仔细检查心脏外科手术的病史记录,发现是否存在不良事件或呼吸道管理的纪录。除了心绞痛药物、抗高血压药物、利尿剂和抗血小板药物外,经常会发现患者在口服降糖药、组胺受体(H2)拮抗剂、质子泵抑制剂、支气管扩张剂、皮质激素或精神药品。这些药物可导致机体出现其他的病理变化,并且在给与术前药时必须考虑这些因素。特别需要注意的是患者是否有服用与凝血功能有关的药物(如阿司匹林、非甾体类抗炎药、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂、溶栓剂、肝素和华法令),如果已停用,应注意时间。


Direct questioning

麻醉医生在获得患者病例资料中的信息后,需要访视患者;在对患者的疾患和需要进行的手术进行评估后,麻醉医生需要总结出医疗活动中的主要问题。术前访视可给麻醉医生提供患者的一些新的信息或及时更正病历记载中的不明确的内容。术前访视的主要目的是确定患者病历记录症状、基本心脏病变以及其他与发病率有显著相关的疾患是否存在、进展和严重程度。应该积极的搜寻是否存在心肺疾患的相关症状(如心绞痛、呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量降低、晕厥)以及疾病史,或排除新发疾患。症状的严重程度和耐力应该通过常规的指标进行记录,如加拿大心血管协会心绞痛标准(表1),纽约心脏病协会(NYHA)功能分级[4](表2)和杜克活动度状态指数(表3)。近期出现症状加重或进展较快,特别是出现Ⅳ级心绞痛时,应该提示麻醉医生围术期出现心室功能紊乱的可能。

应该进行简要的询问和查体以排除胃肠道、肾脏、肝脏、神经系统、代谢或血液系统疾患。有胃食管返流史或提示信息的患者,麻醉医生应该采取措施降低麻醉中返流和误吸的危险。同时,对于有上腹部胃肠道疾患史的患者,如食管裂孔疝,将禁止使用TOE。对于有特定宗教或文化信仰的患者(如耶和华目击者)有可能对医疗行为产生影响,这些应该记录在病历中,并在术前知情谈话中说明。

表2 NYHA功能分级和美国心脏病协会目标评估[4]。例如:Ⅰ-D级——动脉压梯度>100mmHg的无症状患者;Ⅳ-A级——冠脉正常情况下出现静息心绞痛;Ⅳ-D级——心源性休克。

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