一些硬膜外阻滞的新技术和指征
1、超声技术可在观察潜在解剖的同时引导穿刺针和置管。
2、通过特殊设计的导管进行持续心电监测（Tsui test），此方法便于对通过骶管的置管进行精确定位。
3、应用椎管内阻滞作心外科手术的围术期镇痛，这可能是硬膜外镇痛最具争议的用法了。以前先心病和抗凝患者是椎管内麻醉的禁忌征，尽管迄今为止有关此方面的报道较少，但未见严重并发症（如硬膜外血肿）发生的报道。硬膜外阻滞应用于心外手术的优点包括血流动力学稳定性好、术后需要机械通气支持和ICU存留时间短等。
骶管硬膜外镇痛
骶管阻滞是儿科中最常用的局部麻醉技术。其镇痛作用强，与其他镇痛药合用时，镇痛效果突出且副作用小，使得其适合于日间手术。此技术相对简单、安全。从此入路置管扩展麻醉平面和延长阻滞时间均很简便。
应用指征
小于20kg（约6岁）体重儿童应用骶管阻滞时，可有效阻滞脐以下平面（T10–S5）。因此骶管适合于低于此平面的任何区域的手术（如腹股沟疝、睾丸固定术、尿道下裂等）。在年长一些的儿童，只有骶区平面可被可靠阻滞。这些儿童更适合外周神经（如髂腹股沟的）或间隔阻滞（如直肌鞘）。
技术
所有的区域阻滞均应在无菌操作下进行。最可靠寻找骶管裂孔的方法是寻找髂后上棘。操作者的拇指和中指放在髂后上棘上，与食指共同构成一等边三角形，这样就找到了骶骨角和骶管裂孔。此方法常用20或22G静脉套管针，因为：1、此针可防止皮肤进入硬膜外间隙；2、穿过骶尾膜时可产生一定的弹力，套管越过针前进时可协助定位；3、使用软管刺破血管和硬膜的几率更小，也因为软管的大小，使其更易于确认是否置入了静脉或蛛网膜下腔；4、局麻药注入过程中有阻力提示可能位置错误；5、可通过此管置入硬膜外导管。
药物和剂量
骶管阻滞的推荐剂量总结在表3。值得注意的是应用该剂量的浓度随个体间差异较大。单次负荷剂量0.25%左旋布比卡因不应超过20ml.应用大剂量药物副作用发生机率增加，并提示选择阻滞麻醉可能是不正确的。
并发症
骶管阻滞非常安全。严重的或灾难性的并发症（如误入静脉[1：10000]、硬膜外血肿和脓肿[1：80000]）很少。小的并发症更长见些，包括大腿无力和尿潴留（4-8%），本体感觉缺失导致步态不稳（第一次下地行走时应加强观察）。失败率约为2-10%（解剖异常，操作者经验不足或阻滞选择不恰当）。
近几年腰段硬膜外镇痛日益流行。临床研究表明在区域麻醉下手术的儿童低氧血症发生率低，心血管系统稳定性好，胃肠功能恢复快，术后需要机械通气机率小，ICU中存留时间短。
技术
儿童中只有在全麻下此操作才安全。目前，有三个型号的Tuohy针适合于儿童：18G(标准10cm)针；每隔0.5cm注有标记的18G（短8cm） 针和适用于体重＜5kg婴儿的19G（短8cm）针。因便于握持和斜面较小使得小号和短针更适合于通过较窄的硬膜外间隙。正中入路时6个月到10岁儿童皮肤到硬膜外间隙的距离约为1mm•kg-1，最短的距离为10mm。儿童的黄韧带比较柔软，常应用阻力变化判断是否进入了硬膜外间隙。所有入路均可应用生理盐水阻力消失法。硬膜外置管应尽可能靠近支配手术区域的神经根附近。这样可减少局麻药用量并减少副作用和预防局麻药毒性反应。
药物和剂量
硬膜外阻滞的最大安全速率见表1。
并发症
儿童腰段硬膜外镇痛严重的并发症发生率小于成人，其原因只是推测的结果，但也有可能进行此操作的是有经验的麻醉医生。并发症包括：
1、阻滞不全（5%）。
2、技术问题和过早终止。如渗漏、堵塞或接头断开。
3、有经验的麻醉医生硬膜外漏的发生率为0.1～0.5%，新生儿发生率略高。
4、尿潴留的发生率未知，青少年发生率较高。
5、阿片类辅助药物增加了如恶心、呕吐和瘙痒等副作用的发生率。
6、较小儿童很少发生硬膜穿刺后头痛，但青少年发生率较高。处置方法同成人。
7、硬膜外脓肿非常少。严重后背痛，发热与否是判断硬膜外脓肿的最常用体征。需要进行紧急核磁扫描。
胸段硬膜外镇痛
婴儿和儿童的胸段硬膜外操作应严格限于此方面经验丰富的麻醉医生。如操作困难应放弃此操作。影像学研究表明2至10岁儿童，T9-10椎骨水平脊髓和硬膜的平均距离为4.3mm。这些患者胸段椎骨棘突几乎水平，这使得可从正中入路进入胸段硬膜外间隙。青少年通常需要旁正中入路。
新生儿和婴儿较易置管，低段入路后的平面很容易扩散到高平面。因此，对于婴儿，相对于直接的胸段入路，腰段水平置管可行性强且更安全。
结论
根据仔细的风险/效益分析，如能正确选择患者，儿童硬膜外镇痛非常有效。阻滞方法的选择应依据预期的术后疼痛、手术操作和患儿的潜在状态。有经验的麻醉医生应只在设备合适、配备人员和监测的环境下进行持续硬膜外阻滞。
编辑：西门吹血
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