Circulation杂志10月份刊报到了James E.Ip博士等人提供的隐匿性房性早搏一例。
患者82岁老年男性，诉近几个月活动后呼吸困难，既往有糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、红细胞增多症、甲状腺功能减退、T细胞淋巴瘤和前列腺癌病史。
临床医生对该患者进行了全面的检查，超声心动图示：左室收缩功能正常、射血分数63％，左心室肥大，中度主动脉瓣狭窄，轻度至中度主动脉瓣返流。心导管检查显示：狭窄的主动脉具有正常的压力。动态心电图示：患者交替发生快速房颤和窦性心动过缓，疑诊为快慢综合征。后由于运动极易引发疲劳和呼吸困难，患者行心脏起搏器植入术。
仔细观察心电图可发现：频繁的房性期前收缩，呈房早二联律，早搏起源于房室结附近，早搏之后出现窦性代偿间歇，心率只有40次/分（图1）。
图1 箭头所示为和窦性心律成对出现的房性期前收缩，因为房室传导阻滞没有下传，又重新恢复窦律。最后的房性期前收缩经过一个较长间隔之后下传到心室。
可见某时期由快速房颤引起的快速心室率，快速房颤之后传导延迟导致的心动过缓（图2）。
图2 箭头所示第一个期前收缩没有下传，第二个期前收缩下传之后触发房颤。
病人下床活动后，出现呼吸困难和全身无力，心率由80次/分下降到40次/分，考虑是快速房颤伴传导阻滞。该患者的快速房颤相邻波形间期为160ms，这种情况下是不建议植入起搏器的。因此，决定行心脏内的电生理检查，并对房颤进行射频消融治疗。快速性房颤异位起搏点定位于前室间隔二尖瓣环（图3）。
图3 左前斜位电解剖图投影显示了房性期前收缩的起源部位沿二尖瓣环前缘（水鸭色）的间隔方面。冠状静脉窦被显示为红色，黄色的点代表希氏束沿着前间壁三尖瓣环。白色圆圈表示二尖瓣环（ MA）的相对位置。
射频消融导管在异位起搏点一次性长达5s的能量释放，消融了异位起搏点（图4）。
图4 射频消融消除了房性期前收缩。左图所示窦律发生在放性期前收缩的30ms之后。右图红圈圈中的体表心电图示消融之前的三联房性期前收缩，相邻三联期前收缩之间有5s的窦律。ABL表示射频消融;，CS 表示冠状静脉窦; D表示远端， RA表示右心房，sept表示室间隔。
副作用为放电引起了相应部位的短暂性房颤发作。没有证据表明窦房结功能障碍和窦房结兴奋恢复时间有关。
术后患者症状明显缓解和延长动态心电图监测显示恢复正常窦性心律，没有长间歇和房性心律失常。这个病例告诉我们，可能会忽略房室结传导阻滞导致的心动过缓图形里面的微妙的快速性房颤。这些心率失常通过射频消融治疗全部消失。
