Circulation10 月刊分享了一例关于胃旁路术后出现远期并发症——心包积气的病例，诊疗过程如下。
男，61岁，4年前因急性肩胛间疼痛而被送入急诊科治疗，并行胃旁路手术治疗。心肌酶水平正常，ECG检查显示较低的位置处（II、III和aVF）出现ST段凹面向上性抬高，提示急性心包炎。
最初的胸片显示左心影与胸膜之间有气体影，高度提示纵隔气肿（见图1）。
图1 后前位和侧位平片显示，胸膜和左心缘有气体影（箭头所指）。
随后又做了CT检查，发现心包处有气液平面，确诊心包积气（见图2）。这时，所收集到的检查结果都指向高度可疑的“低食管处或高胃部破裂”。
图2 经静脉注射造影剂后胸腔增强CT显示，心包内有气体影（箭头所指），软组织窗已经可见（A），肺窗则看得更加清晰（B）。
由于患者担心经食管心脏超声检查会引起心包填塞，所以在当晚几个小时之后又要求做第二次CT检查。为了提高潜在食管或胃破裂的检出率，这一次CT扫描是在服下水溶性碘造影剂之后30秒才开始做。
第二次CT检查发现，除了上次的检查结果，心包液中可见异常高密度影（见图3），提示口服造影剂进入了心包内。
图3 经静脉注射造影剂和口服造影剂后胸腔增强CT显示，心包内有气体影（B，黑色箭头所指），异常高密度液体影以及气液平面（A，白色箭头所指）。
遂行进一步的薄层CT扫描检查，发现在胃肠吻合部与心包之间存在一条充满造影剂的瘘道（见图4和5）。
图4 CT冠状面重建示，心包与胃袋有一条窦道，且心包内有口服造影剂在流动（黑色箭头所指）。另外，可见心包（白色箭头所指）和心包隐窝内有气体（白色三角箭头所指），以及心包内有高密度液体影。
图5 矢状面最大强度投影CT重建示，口服造影剂通过窦道从胃袋流到心包（白色箭头所指）。也明显可见心包与心包隐窝内有气体（白色三角箭头所指）。
随后又行食管镜检查，进一步确认以上检查结果，发现胃袋里有一个穿孔性溃疡，即瘘道的入口。接着，患者接受了食管心包瘘道关闭手术，过程顺利，术后平稳康复，2周后出院。
据作者所知，患者很久之前做过胃旁路手术治疗，而后发生食管心包瘘，引起纵隔气肿，在此之前只有1例病例报告描述了这种情况。
作者认为，可能是选择性的减肥手术引起远期并发症，毕竟这种患者人群在术后长期存活。
