病史:40岁女性患者,没有缺血性心脏病的危险因素,出现急性胸痛伴ECG前壁ST段抬高。无其他合并症,无妊娠以及药物服用史。遂行急诊PCI,当术中进入右冠脉开口时,出现导管诱发的冠脉痉挛。左冠脉造影显示左前降支(LAD)有异常表现(图1A)。于是血管内超声(IVUS)查探管内情况(图1B)。
图1:A 右前斜位的左冠脉造影;B IVUS示左前降支中段图像。
问题:你的诊断是什么?
A. 左前降支冠脉痉挛
B. 斑块破裂致血栓性血管阻塞
C. 自发性冠状动脉夹层
D. 空气栓塞
答案选C
冠脉造影可见一长的左前降支夹层形成。IVUS用来确认真腔管道,图中可见导管所处真腔中剥离平面的血肿。这种动脉的三层结构可以将其与假腔区分开来。
冠脉痉挛可以出现类似的造影结果,但是IVUS展示的是围绕探头的单个管腔收缩。斑块破裂会导致急骤的血管阻塞,而不会像本病例一样出现近端管腔逐渐变细以及有光滑的残余管壁。IVUS出现腔内血栓、内膜增生,并且血管内膜下有腔隙与管腔相通,其上可见破裂的纤维帽。
空气栓塞引起的血管闭塞,造影下可见栓塞物向动脉远处移动或随动脉搏动而来回运动,IVUS上也无动脉异常表现。
自发性冠状动脉夹层多好发于35-40岁的女性,在以ACS为表现的患者中,约有万分之七为该病。该病起病急骤,病死率高。治疗策略包括保守治疗、PCI以及CAPG。其中IVUS对该病诊断具有独特优势。对于年轻患者的ACS(尤为女性),更重要的是临床医师需加强对该病鉴别诊断的意识。