ESC 2010华彩之旅
2010年刚刚结束的斯德哥尔摩ESC大会的重要亮点之一是SHIFT研究的公布。既往的研究数据提示我们心率是冠心病患者的危险因素，选择性If通道阻滞剂依伐布雷定在冠心病患者中具有显著的抗心肌缺血和降低心血管事件的疗效。而SHIFT研究是其第一个专注于心衰人群的大型随机临床对照研究，首次证实：心率是HF患者的危险因素，临床上需加强控制；依伐布雷定通过单纯减慢心率可显著改善HF患者的预后，降低其心血管死亡和HF住院风险。新任ESC主席、SHIFT主要研究者Tomajda教授称之为“心力衰竭药物治疗领域近10年来突破性进展”。
SHIFT研究设计概述
SHIFT试验的主要目的是评价在目前指南推荐治疗的基础上，加用伊伐布雷定能否改善HF患者的预后。研究纳入37个国家、677个中心的6505例HF患者，随机分为伊伐布雷定组（n=3241）和安慰剂组（n=3264）。纳入标准包括：左室射血分数≤35％，窦性心律，心率≥70 bpm，心衰分级NYHA Ⅱ～Ⅳ级，伴有或不伴有缺血性疾病，入选前12个月内曾因HF住院治疗并规律服用抗心力衰竭药物，平均随访22.9月。根据患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定剂量，最高剂量7.5 mg，2次/日。主要复合终点包括心血管死亡和HF恶化而住院。
伊伐布雷定显著降低HF患者的死亡和住院风险
SHIFT研究结果显示，伊伐布雷定组和安慰剂组分别有793例（24.5％）和937例（28.7％）患者发生主要终点事件，伊伐布雷定组较安慰剂组显著降低HF患者心血管死亡和HF住院风险（主要复合终点）达18％（HR 0.82；P＜0.0001）(图2)，绝对风险降低4.2%。对单一事件终点，安慰剂组因HF住院的患者为672例（21％），伊伐布雷定组为514例（16％），与安慰剂组相比降低26％（HR 0.74；P＜0.0001）；HF导致的死亡也降低26％，（3％ vs. 5％，HR 0.74；P＝0.014）。此外，在预先设定的各亚组中，均一致观察到伊伐布雷定治疗的上述获益。
值得强调的是，伊伐布雷定组和安慰剂组患者基础治疗中使用β受体阻滞剂的比例分别达89%和90%，ACEI/ARB使用率均为91%，利尿剂分别为84%和83%，伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基础上额外获得的，提示我们在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，可进一步改善HF患者的预后。
伊伐布雷定耐受性良好
SHIFT研究显示，伊伐布雷定应用于慢性HF患者的安全性和耐受性良好。共有6492例患者纳入不良反应事件的评估，伊伐布雷定组和安慰剂组所有不良反应事件发生率无显著差异（75％ vs. 74％，P＝0.303）；由不良反应导致的撤退率亦无显著差异（P＝0.051）。从机理上理解，由于依伐布雷定没有负性肌力和负性传导作用，这也是患者耐受性好的主要原因。
小结
SHIFT首次从大规模随机临床安慰剂对照的角度进一步证实心率是心衰患者的危险因素，临床需加以重视和控制。其次，在目前指南推荐治疗的基础上，依伐布雷定能进一步降低患者死亡和因心衰加重住院率。正如SHIFT执行委员会Borer总结“SHIFT研究提示我们，对于窦性心律、心率在70次/分以上的慢性收缩性心衰患者，选择性If通道阻滞剂依伐布雷定能进一步降低患者事件风险。由于这是该药物在心衰领域的首个随机临床安慰剂对照研究，预计随后更新的指南会给予IIa级推荐。”
专家点评
新任ESC主席、SHIFT主要研究者Komajda教授 “在使用β受体阻滞剂10年后，我们现在拥有了一种拯救患者生命的新药物。在超过90%的受试人群使用了目前指南推荐药物的基础上，伊伐布雷定能进一步改善预后，对临床具有重要价值。”
SHIFT研究中国区负责人胡大一教授 “SHIFT研究是伊伐布雷定在慢性收缩性心衰领域的一大突破，该研究结果显示：1心率是心力衰竭患者的危险因素，临床上需强化控制。2在目前治疗基础上，对心率大于70次/分的慢性心力衰竭患者，伊伐布雷定能进一步改善预后。相信随后更新的各国相关指南也会关注这一证据并给予推荐。”
