经导管主动脉瓣置换术（TAVR），又称经导管主动脉瓣置入术（TAVI），是近十几年新兴的一种心内科介入治疗，而且临床治疗研究证实了TAVR的有效性及安全性。随着TAVR越来越多的应用到心内科治疗，人们开始期待能否进一步拓展TAVR的适用范围，具体而言，是否适用于低危患者及年轻患者。
针对上述问题，Circulation杂志于2014年12月开辟专栏，并邀请了诸多专家对此进行辩论，本文为“正方选手”的观点：应该将TAVR的适用范围扩展至低危患者及年轻患者。
关于TAVR的详细背景请见丁香园经导管主动脉瓣置入术专题Part1：患者选择及治疗策略，经导管主动脉瓣置入术专题Part2：手术方式及预后。
一、TAVR起源
首先简单回顾一下主动脉瓣置换术（AVR）的发展史。
人们对于TAVR的灵感最早来自于心脏外科手术中的常规主动脉瓣置换术——该治疗方式大大改善了主动脉瓣狭窄患者的预后，但是即使如此，由于心衰、外科术后出血、血栓栓塞及心律失常等事件，患者的院内死亡率依旧高达25%。
在AVR刚起步时，第一代机械瓣膜需要患者主动脉瓣最大压力梯度＞60mmHg，如果用现在最新的TAVI治疗终点标准来看，这些患者的手术成功率为0，AVR一时陷入窘境。但是半个世纪后，故事出现了逆转。
随着科学技术的进步及临床医生手术经验积累，外科常规主动脉瓣置换术臻于成熟，而微创手术及导管手术的问世，进一步的为TAVR铺平了道路。现在的外科AVR治疗体系已经较为完备，治疗效果也十分理想，在治疗老年患者方面具有特别的优势。
二、TAVR发展
鉴于外科AVR取得的重大成就，当2002年Alain Cribier医生首次尝试经导管主动脉瓣置换术（TAVR）时，医学界有着很高的期望。但是在勉强为几例不适合手术的虚弱患者进行TAVR后，该团队以及医学界认识到球囊扩张对于TAVR来说过于笨重，而TAVR手术本身过于复杂冗长。
而这些不成功的经验促使人们去改进Cribier-Edwards生物瓣，手术径路由以往的顺行式转变为逆行式。同时，已往的自扩张假体瓣膜发展成缝合有猪心包膜来源瓣膜的镍钛诺框架结构，即CoreValve生物瓣膜——该系统节省了球囊空间从而变得更小更便捷。
上述两种瓣膜系统带来了TAVR的新变革，现在越来越多的心内科开始涉足TAVR，另外，手术器械的变革促使瓣膜学术研究联合会（VARC）不断更新TAVR手术标准。
三、夯实TVAR研究基础
众多研究团队开展了多项临床试验证实了TAVR的有效性及安全性，并为制定标准流程提供了实验证据，图一至图三为几个主要研究结果总结示意图。
图一 PARTNER研究示意图，其结果显示若患者同时符合AVR与TAVR标准，TAVR治疗效果不劣于AVR；而对于不适宜AVR外科术的患者，TAVR优于一般治疗方式。
图二 美国开展的CoreValve试验示意图，其结果显示，在极高危人群中，经股动脉通路CoreValve治疗效果更好；CoreValve治疗效果不劣于外科手术治疗。
图三 SURTAVI研究示意图，该研究同样发现TAVR不劣于AVR外科治疗。
四、正视TAVR低危患者群体的可行性
所谓的病情低危或年轻患者，是一类处于高危患者群体（TAVR手术绝对适应症）及不适合TAVR手术患者亚群之间的“灰色”亚群。
在第三部分中，我们可以看到研究虽然入组患者颇多，但主要还是关注并证实了高危且亟需手术治疗的患者群体。因此，我们现阶段掌握的低危或年轻患者TAVR研究证据多为间接性的，但是，我们依然能够看到TAVR在此类患者的巨大治疗潜力。
这主要是因为有的大型研究多数纳入了这部分低危或年轻患者。另一方面，TAVR的预后结果十分理想，其中经股动脉径路手术方式效果最佳。既然我们已经解决了高危患者TAVR治疗问题，那么我们可以假设TAVR适用于低危或年轻患者=——至少存在可行性。
五、TAVR vs 外科AVR
如果低危或年轻患者需要接受主动脉瓣手术，那么摆在临床医生面前的选择不仅仅是TAVR，心外科的AVR手术也可行。为了甄选二者，我们有必要先了解他们各自的优劣（见表一）。
表一
结合表一，我们可以看出，外科常规AVR虽然具有较理想的治疗效果，但是对于低危或年轻患者而言，外科手术AVR体外循环措施或引起更高的体内炎症反应，造成患者死亡。而近期的一项meta分析也倾向于支持给予低危或年轻患者TAVR治疗——至少两者术后死亡率相当。
进一步来看，TAVR具有微创优势，无需机械通气等外科手术措施，从而避免了一些并发症。但是，现阶段TAVR相对是一种新方法，术者的熟练度处于上升阶段，因此，在考虑TAVR手术时，不能忽略术者自身操作水平问题。
综上所述，尽管现在的对比TAVR与外科手术AVR的研究缺乏说服力，随着技术的进步，TAVR将逐步取代外科手术AVR，成为低危或年轻患者的主要治疗方式。
六、TAVR技术进步带来的优势
我们之所以推荐给予低危或年轻患者TAVR治疗，很大程度受到了近几年该领域技术进步带来的预后改善。举例来说，与2006年相比，2014年的TAVR更为安全，这主要归功于技术进步带来的瓣膜质量及手术相关流程安全性提高，而且近期研究显示血管及出血并发症已经不足以威胁TAVR预后。
总而言之，低危或年轻患者的TAVR治疗效果不逊于手术AVR，具有独特的手术优势，而且该群体TAVR前景良好，完全可以纳入TAVR治疗的适用范围。相信随着大型临床试验的开展及技术的进步，低危或年轻患者将成为TAVR标准适用群体。
