晕厥占急诊转诊病人的 1%-3%，其特点是全脑灌注不足，由此产生的神经系统症状和体征程度不等，从短暂性意识丧失（TLOC）到类似癫痫发作的脑功能障碍。晕厥分为反射性（血管迷走神经）、体位性低血压和心源性。后者进一步分为：心律失常和结构性心脏病。心律失常是重要的危及生命的事件，因其突发突止，且发作间期心电图完全正常，诊断具有挑战性。
近期来自以色列希伯来大学哈达萨医学院神经科的 Honig 教授等人在 BMC Neurology 杂志发表了一篇关于癫痫患者心脏停搏的文章，我们一起来学习一下。
心律失常可降低脑血流量，表现为晕厥，有时伴肌阵挛发作；癫痫可诱发心动过缓，导致晕厥。因此，心律失常晕厥应该与癫痫发作患者的短暂性意识丧失鉴别。尽管发作性快速性心律失常在癫痫患者中最常见，缓慢性心律失常（如严重的心动过缓和心脏停搏）亦会出现，与交感神经心脏支受损相关。心律失常和呼吸停止与癫痫患者猝死的病理生理相关。
作者回顾了在癫痫单元诊断为心脏停搏的 7 例患者的临床表现、ECG 和 EEG。其中门诊 3 例、急诊 2 例评估均存在心跳骤停，此外，2 例患者 2010 年 10 月-2013 年 8 月期间视频脑电图监测发现存在心脏停搏。
除 6 号患者外，其余患者均为突然发病，有明确的复发性迟缓性意识丧失病史，伴身体受伤；均无心律失常或猝死家族史，且基线心电图正常。其中 1 号和 2 号患者的心脏停搏被误诊为癫痫发作（图 1），其短暂性意识丧失开始于年轻时，伴随归因于局灶性神经功能缺损的症状和体征（1 号患者在颞叶，2 号患者在额叶）。
图 1.1 号患者心脏停搏时 EEG 和 ECG 数据
A. 正常清醒脑电图间出现完全性房室阻滞。注意心电图上单独且持续的 P 波（其后无 QRS 波群）。最后一个 QRS 波群后 10s 出现症状。B. 心脏停搏时脑电活动减弱，恢复正常窦性心律后脑电活动逐渐恢复。
1 号患者接受不必要的抗癫痫药物治疗 35 年（包括孕期）。3 号患者患有归因于颞叶癫痫发作的短暂性意识丧失，长时心电图记录诊断为心脏停搏，无伴随的 EEG 数据。因此更可能的诊断是心脏疾病而非癫痫导致心脏停搏，植入起搏器后发作完全停止。
3 名患者（4-6 号）左侧颞叶癫痫引起心脏停搏（图 2），其中 6 号患者存在出血性脑卒中和急性症状性癫痫。该患者左心房和左心室中度增大，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，随后出现持续性心律失常。7 号患者双侧额颞叶癫痫，并遗留颞叶内侧硬化，左侧颞叶半节律性脑电活动先于心脏停搏。
图 2.5 号患者心脏停搏时脑电图和心电图数据（A，B，C），颅脑影像（D，E）
A. T1 和 F7 电极显示左颞叶癫痫活动发病（箭头）。B. 发作性心动过缓演变成心搏停止（箭头），脑电图频率变慢。C. 心电图逐渐恢复窦性心律（箭头），随后脑电图记录部分恢复。D. 颅脑 MRI、增强 T1 显示左侧颞叶动静脉畸形。E. 左侧颈内动脉血管造影亦显示动静脉畸形。
除 7 号患者（拒绝）之外，所有病人均植入永久起搏器。心脏停止症状消失，5 号患者其摔倒事件减少。
作者通过这 7 个病例，描述了心源性心脏停搏（CA）和癫痫发作期心搏停止（IA）的鉴别。由于 CA 和 IA 均是极其罕见的并发症，作者提出了一个实用的评估流程，具体如下。
1. 已知癫痫患者：
失张力的短暂性意识丧失事件不属于癫痫综合征表现的患者应高度怀疑 IA。局灶性癫痫，主要是颞叶尤其是发作性播散到左颞叶或岛叶区域的癫痫，是 IA 发展相关的最常见原因。亦有文献表明，播散至对侧大脑半球的癫痫发作而非左颞叶或半球的癫痫导致 IA。心脏疾病导致传导异常（类似 6 号病例或一度房室传导阻滞病例）、交感神经张力降低（如心肌梗死）以及可能的糖尿病性神经病是 IA 的危险因素。
高频事件可以通过视频脑电监测进行最初评估，低频事件通过 48 小时动态心电图及长时间心脏监测评估。心动过缓逐步发展为心脏停搏，即使不伴随症状性癫痫，应诊断为 IA，而非 CA。为明确责任病灶，影像学检查是必要的，癫痫诱发的心动过缓比心动过速发展为心脏停搏的风险更大。
2. 急性结构性脑损伤患者（脑卒中、脑创伤）：
病灶内出血和涉及皮层的病变更易发生急性癫痫发作。尤其是当急性病变位于左侧岛叶时更应密切监测危及生命的心律失常。
3. 无癫痫或已知脑损伤患者发生复发性短暂性意识丧失的患者：
积极进行病因学诊断，尤其是对于失张力跌倒和严重肢体损伤的患者很重要。不应该仅通过主观的、短暂的神经系统的描述假设为癫痫发作，诊断决策应依赖于可靠的能证实为癫痫发作的确凿证据，异常 EEG 或影像有助于诊断。否则，建议长时心脏监测，突然出现的心脏停搏提示 CA 而非 IA。
总之，短暂性意识丧失的患者无论有无癫痫发作，监测心律失常特别是心脏停搏非常重要，进行反复长时 ECG 和 EEG 监测对短暂性意识丧失患者的病因学诊断有重要影响。
