刘元生：急诊心律失常与临床

急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。心脏对心律失常的代偿范围40bpm~150bpm，当心律失常的频率<40bpm或>150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。

心律失常对血流动力学的影响因素。急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限>120ms）心动过速。如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。

一、急诊心律失常的分类

1、 快速性心律失常

（1） 快速性室上性心律失常

狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。

广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。

（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动

2、缓慢性心律失常

病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。

房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。此外，还有心脏骤停和室性自主心律。

二、阵发性室上性心动过速的急诊处理

1、阵发性室上性心动过速的分类

（1）阵发性房性心动过速

①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm~250bpm；⑤ 刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率>200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。

（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）

①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞）；心率范围多在150bpm~250bpm；③刺激迷走神经常可终止。④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率>200bpm时也提示危重。

（3）阵发性房室结折返性心动过速

①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm~250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。

2、阵发性室上性心动过速的的治疗

（1）若血流动力学稳定，通常先进行迷走神经刺激来终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，就要进行药物治疗。

（2）若血流动力学不稳定，或对于持续性室上速患者，如果抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，就应进行电复律。选择同步直流电复律，单向波能量选择100J~200J（双向波50J~100J）。对于自律性心动过速，电复律不能有效终止。多源性房速常常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒的患者，电复律可能引起难治性室颤，所以应禁忌电复律。

（3）药物治疗的选择

对于血流动力学稳定的窄QRS波心动过速，腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）和β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔）是一线药物。但应避免钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂同时使用，以免引起低血压和心动过缓。

1992年美国心脏病协会指南推荐腺苷为血流动力学稳定的阵发性室上速的首选药物。若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作时，可给维拉帕米2.5~5 mg静脉推注，1mg/min，可再给第2次剂量5~10mg静脉推注。对于老年患者和血压在正常低限，首次小剂量维拉帕米2~4 mg静脉推注3~4min。维拉帕米最大剂量20mg/次。地尔硫卓也应缓慢静脉推注，2.5mg/min，最大剂量50mg/次。

①腺苷：腺苷的半衰期很短，仅几秒钟，可引起强烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有器质性心脏病的患者，且不会产生负性肌力作用。腺苷的标准剂量是6mg，最大剂量可以达到12mg或18mg。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。腺苷应用前，必需确定患者有无哮喘或阻塞性肺病，因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷可终止房室结依赖性心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，而显性预激是禁忌证），还可终止折返性房速。

②三磷酸腺苷，剂量为0.05mg/kg~0.3mg/kg是安全有效的，快速静脉推注，起效时间20s，半衰期10s。但应备好阿托品和除颤器，几分钟后可以连续再给药。对于急性心肌梗死及急性脑出血、60岁以上老人、病窦、哮喘史者不用。

③心律平和胺碘酮是二线药物，可以选用：

A心律平注射液（普罗帕酮）：每次用剂量70mg，静脉推注

5~10min，起效时间几分钟，15min后再给，可重复给3次。总剂量3mg/kg~5mg/kg。适应于室上性和室性快速性心律失常。对病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心脏病患者不用。

B胺碘酮注射液：每次用剂量150mg，静脉推注：10min推完，起效时间10min，15min~30min后可再给，可重复给3次。总剂量6mg/kg~10mg/kg。适应于快速性室上性和室性心律失常。不良反应有低血压、心动过缓和静脉炎；其他不常见的副作用可致尖端扭转型室速1%。因此，用药后必须观察4h。