刘元生：急诊心律失常与临床

三、心房颤动的急诊处理

1、心房颤动和心房扑动的急症

（1）心房颤动

①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点是，P波消失，出现f波，频率 350bpm~600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需 急诊处理。

（2）心房扑动

①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房；③心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm~350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；④房扑呈1：1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。

2、治疗方法 房颤的处理目标是控制室率和转复窦律及抗凝治疗

（1）对于血流动力学不稳定的急性房颤患者，应快速转复窦律以恢复血流动力学。首选直流电复律，其次是药物转复或电复律联合药物复律。

心房颤动的电复律：①心脏术后房颤：重症监护病房遇到的心脏术后房颤，不适宜进行电复律，因为房颤是阵发性的。如果血流动力学不稳定，则需要复律；②对于 反复发作的房颤患者，其治疗应预防触发因素，如纠正电解质紊乱和低氧血症，避免不适当的电复律；③电复律中的抗凝问题：如果房颤持续发作超过48h，需抗 凝治疗3周，推荐国际标准化比率（INR）2~3。复律前应经食道超声心动图检查，以发现左心耳的血栓形成。此外，在复律前，对所有患者应做危险/效益比 评估。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性；④房颤电复律的能量选择：对于房颤的转复，推荐的初始能量100J~200J，电复律的 成功率约50%。

最新有研究报道，对房颤持续时间>48 h的患者，初始能量可选360 J。对于房扑的转复，最好选100 J；⑤房颤转复后的窦律维持：可选用胺碘酮或心律平；对于房扑，药物治疗很难能预防其复发。典型的复发房扑可通过射频消融来治疗；⑥房颤转复的长期成功 率：与房颤的持续时间（>1年）和左房大小有关，其中房颤的持续时间最重要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭患者，房颤的复发率很 高。另外，心脏局部钾浓度的改变也可增加除颤阈值。

（2）对于血流动力学稳定的急性发作的房颤患者，治疗的目标是缓解症状和预防并发症。药物治疗要考虑心率控制、转复窦律和抗凝治疗。

（3）药物选择：对于室率或节律控制仍存在争议，以及抗凝治疗的有效性和安全性，这是临床医生和房颤患者所面临的两个关键问题。

①室率控制

房颤患者的室率控制可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米。地高辛作为二线药物。在危重情况下，选用艾司洛尔或美托洛尔静脉制剂来控制室率。室率控制范围目前主张宽松控制，以静息状态下不超过110bpm为目标。

②药物转复

电复律需要患者禁食，而药物转复不需要禁食。房颤的转复窦律适应证：A新发房颤；B年龄<65岁；C有明显症状或心力衰竭；D无药物和电复律禁忌症。

对于血流动力学不稳定的房颤，除了紧急电复律外，也常用药物转复。I 类抗心律失常药中的氟卡胺和普罗帕酮、III类抗心律失常药中的胺碘酮转复房颤的成功率高，但氟卡胺和普罗帕酮不应用于有器质性心脏病的患者。氟卡胺的转 复率为57~68%，通常在给药后2~4h见效。普罗帕酮的转复率为48%，而地高辛仅为5%。另外，索他洛尔的转复效果也不比胺碘酮差，但应注意致心律 失常的副作用。伊布利特转复房颤的效果优于普鲁卡因胺和索他洛尔，最初1h的成功率64%。其主要不良反应是尖端扭转型室速。

维那卡兰注射液是一种新型抗心律失常药，只作用于心房，专门用来转复房颤和房扑。其对新发心房颤动的转复效果优于胺腆酮。

大剂量伊布利特（2 mg）转复房扑的有效率比索他洛尔（1.5 mg/kg）要高，分别为70%和19%。

③抗凝治疗

对于房颤持续时间超过48h的患者，经食道超声心动图检查发现有15%的患者存在心房血栓。共识指南建议，急诊电转复前使用肝素，且电转复后继续应用。低分子肝素和中分子肝素间没有差异。

如果房颤持续时间不超过48h，不需要抗凝治疗；如果房颤持续时间超过48h，在转复前用华法林抗凝治疗3周，或抗凝治疗48h，然后做经食道超声心动图 检查，如果在左心耳没有发现血栓，就可以进行转复治疗。抗凝治疗要持续到转复后4周，以预防转复后心房钝抑期间血栓栓塞。对于房颤持续时间不清楚的患者， 也应该持续给予口服抗凝药。

四、长QT综合征和短QT综合征的急诊处理

1、长QT综合征的急诊处理

无论是先天性或获得性，均可因室颤或尖端扭转型室速而引起猝死。长QT综合征有发生心脏骤停的危险因素包括：QT间期>500 ms、有晕厥史及猝死家族史。对于急性发作的尖端扭转型室速，当引起血流动力学障碍时，首选非同步电复律。其次是药物治疗：①如果是由药物引起，停用相应 药物；②纠正电解质紊乱，如补钾和补镁，硫酸镁2g，静脉推注1~2min，如果治疗不成功，可再给第2剂2g，静脉推注5~10 min；对肾功能不全的患者，推注速度3 mg/min~20 mg/min。如果未能见效，可持续静脉输注500 mg/h iv，可能有效，即使血镁在正常水平也要补镁；③利多卡因可以缩短QT间期，特别是对药物诱发的尖端扭转型室速有效。但应禁用Ia、Ic和III类抗心律 失常药④临时起搏和异丙肾上腺素可以增加心率大于120 bpm，以缩短QT间期；⑤对于先天性长QT综合征的患者，需要长期治疗，如β-受体阻滞剂、永久起搏器、ICD、或联合治疗；⑥避免应用延长QT间期的 药物，以及对运动相关症状的长QT综合征患者（通常为LQT1或LQT2）应避免剧烈运动。

2、短QT综合征的急诊处理

短QT综合征（<300 ms）呈常染色体显性遗传疾病，有发生室颤的危险性，应考虑植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。