窄QRS心动过速一例

2012-03-29 13:27 来源:丁香园 作者:逢雪独酌
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一般情况:男性,55岁

主诉:间断心悸4年,加重3个月

现病史:患者4年前开始间断心悸,伴憋气,发作时无胸痛、黑蒙、晕厥等症状,自诉突发突止,5-6次/年,每次持续数分钟至数小时不等,均能自行转复。3个月来发作次数增多,3-5次/月,当地医院食道调搏后诊断为“可疑房速”(附图)。为进一步诊治2012.03.20入我科,入我科后问诊时心动过速发作(附图),两次Valsava未能缓解,之后右侧颈动脉都按摩30秒钟,1分钟后转复为窦性心律。

辅助检查:见附图


外院窦性心律


外院食道调搏


我院心动过速


我院窦性心律

逢雪独酌:

大家试着讨论下该患者心动过速机制,该患者明日EPS+RFCA,将给出后续结果。

坏到刚刚好:

长RP心动过速,三种可能:

1、AT

2、F-SAVNRT

3、慢旁道参与的OAVRT

心电图上要具体鉴别性质比较困难,根据经验,以房速多见。根据P'波形态,可以判定心房最早激动点应该离冠状窦口不远,这个位置无论是房速、慢径路或慢旁道逆传都有可能,需要仔细鉴别,但对射频消融来说,是否鉴别,对治疗影响不大。

fraxi:

按颈动脉窦都能转过来,说明房室结参与折返,肯定就不能考虑局灶性房速了,而大折返房速也和房室结无关,所以这病人不考虑房速。

考虑AVNRT和ARVT,RP>PR,一般是快慢型AVNRT或慢旁道AVRT。

II、III、avF的P波倒置,支持快慢型AVNRT或后间隔的慢旁道,双径路比慢旁道常见,所以我考虑是快慢型AVNRT.

shanyangchen:

本图反复突发突止,食道调搏未能确诊,R-P>P-R,压迫眼球能(刺激迷走神经)终止,考虑快-慢型AVNRT可能性大。这样的图做动态心电图观察到阵速起始处情况有利于分析诊断。本图是很清晰的,重新编辑过就清楚了。



逢雪独酌:

该患者于昨日EPS,很抱歉,由于没有参加这个手术,手术没有打印腔内刺激电图,现将手术记录写下:左侧股静脉置入CS电极,右侧股静脉置His、RA(RV)电极,RV500msS1S1刺激VA分离,排除房室旁道,RAS1S1350ms诱发心动过速,心动过速时VA>AV,静脉推注ATP20mg,VAA后终止心动过速,考虑AT,送L1长鞘于RA,蓝把冷盐水灌注电极在Carto3指导,右房激动顺序标测,三尖瓣环6点钟为最早激动点,35W,45°4SAT终止,巩固60秒,重复右房诱发窗反复刺激不能诱发AT,术中患者出现典型房扑,为典型三尖瓣环逆钟向,沿CTI线性消融,验证双向阻滞,考虑手术成功。

个人认为手术记录某些地方的鉴别没有体现出来,希望各位同志指教。

fraxi:

从手术结果来看,这例病人是个三尖瓣环6点起源的FocalAT,我的判断是错误的。有点出乎意外,这样的图我消过不少,一般都是快慢性AVNRT。

重新学习了Josephson的书,我在这个知识点上认识有误!刺激迷走可终止触发机制引起的FocalAT。

感谢楼主提供此病例,并让我学到新的知识!为手术成功鼓掌!

编辑: yanyingchuan

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