心血管大牛Eugene Braunwald眼中的心内科历史之三：心血管现代史

循证基础上的心脏病学实践

在20世纪前四分之三的时间里，心血管治疗首要是以缓解症状为基础的，并退而求其次地，以例如左心室射血分数的改善或者减少室性早搏的发作频率作为主观的替代满足点来衡量治疗效果。也许，最常见的基础治疗寓于IMCE中（以我的临床经验来看）。诸多经典沿用的方法在上世纪七十年代中期开始进行了广泛而严格的测试，这是使用随机化的临床试验，由英国调查家在1948年率先使用。当这些主观一些的满足点同例如病死率、心衰（再）入院率、急性心肌梗死（或再发）或中风等客观临床结果相比较，我们发现后者是所需要的。

心血管界（也包括本文作者）对两项临床试验结果感到震惊。前者名为CAST,设计为记录急性心肌梗死后患者在三种抗心律失常药物中的获益，在这类患者中频繁的室性早搏可被这三种药物控制。然而，当与使用安慰剂相对比时，我们发现这些药物并未减少心源性猝死，实际上反而有所增加。后者名为PROMISE试验，来检测口服磷酸二酯酶-3抑制剂米力农在心衰患者生存时间上的作用，在一期和二期试验中，该药显示可逆转异常的血流动力学并减少心衰症状。即使有这些倍受青睐的作用，在关键的三期试验中随机化后显示使用米力农的患者病死率实际上是上升的。目前已经明确确立治疗性干预（器械，也包括药物）的临床功效、改善客观临床满足点是必要的。调节性药物、临床操作指南的作者以及那些为干预治疗埋单者现在将精力主要集中在这些客观临床结果上，而那些主观些的满足点在阐明一些干预性做法的机制方面仍然有效。虽然前瞻、双盲、多中心、大样本的临床试验仍然是获得无偏倚证据的金标准，这一方法并非完美。试验挑选标准经常如此狭窄以至于试验结果只可以对一小部分患者在试验条件下应用。拓宽了患者群的前瞻性记录可以用来完成临床试验。一个相对新的领域、相对有效的研究被设计出来用以决定在现实事件中哪种干预是有效的。

全球心脏病学的兴起

紧随二战之后，心脏病学开始超越国家界限，形成了地区、洲际、国际心脏病学会，他们都进行定期会议，借此机会助于科学家、临床医生、新人之间交流。第一届心脏病学代表大会于1950在巴黎举办；随后的大会举办以照顾各大洲为原则。欧洲心脏病学会成为最大且最活跃的洲际学会。

国际合作变得愈发重要，尤其在大样本、多中心的临床试验的事件中，需要在50个国家以上、包括所有有人居住的大洲招募到数以万计的患者。病例登记、荟萃分析、数据银行以及生物标记物的分析经常需成千上万的患者参与，提高了对心脏疾病自然病程以及其治疗方式的理解。基因组技术对各种心血管疾病高危患者的确定也并不受政治和地理界限的局限。新器械的发展需要广泛的国家以及大洲之间的合作。在个人电脑和因特网的协助、英语作为医学以及医学科学公共语使用的情况下，心脏病学已成为一项全球事业。更重要的是，这些合作方面的努力产生了全球范围内基础科学家、临床调查者、临床医师团体。

心脏病学也已成为世界和平的重要力量。Paul D. White，伟大的美国心脏病学家，在苏联和美国之间组织了第一次非政府会议——于1961年在两国心脏病学家之间，在冷战的顶点！在1984年，苏联心脏病学家Eugene Chazov和美国心脏病学家Bernard Lown代表国际医生因防止核战争发生而被授予诺贝尔和平奖；这一组织帮助下，把超级大国从核战争的悬崖边上拉了回来。

心血管中心的发展

随着知识和技术的迅猛发展，心脏病学家再细分这一专业为不同的分支（和小支），成为介入学家、电生理学家、核心脏病学家、其他显像模式专家、心力衰竭、急性冠脉护理、脂代谢紊乱、高血压、周围血管病、预防、老年心脏病学、肺动脉高压等等。虽然向下细分必然提高了医护水平，但这也是一把双刃剑，因为有时这样就割裂了心脏的护理。

对心脏病不同部门专科医生紧密合作的需求推动了多学科心脏中心的产生，它们通常是于某所医学院一部分或是紧密附属。这些医学中心也是临床和基础研究以及培训的地方。为了使如此大的心血管中心或机构在财政上能够切实可行，它们必须能够招徕到大量病人。这些科研机构正成为数百万欧元/美圆的企业，经常座落在单独的建筑中，有手术和心血管成像设备、导管和电生理实验室、住院病床、门诊诊室、康复病房以及科研分支，包括临床医生、护士、营养师、技师、临床及基础科学家、流行病学家、生物工程师以及各个层次的学习人员、行政人员、（唉）会计等广泛专家等一些列员工在此供职。