产科麻醉是麻醉领域长盛不衰的讨论主题，近年来关于循证在产科麻醉中的讨论也越来越多。丁香园麻醉版版主@texasmousedoc（陶为科教授）曾在丁香园论坛里做过很多关于分娩阵痛、产科麻醉、循证医学等方面的分享。我们特别邀请了陶为科教授做客微访谈，与大家畅谈“产科麻醉和循证医学”。
德克萨斯大学西南医学中心助理教授陶为科
陶版主不仅在分娩阵痛和产科麻醉领域造诣颇深，在循证医学、挑战权威等方面也有不少独到的见解。以下是陶版主本次微访谈内容汇总：
向 @陶为科 提问：您好，您多次提到术中放弃使用胶体，但如果出现大量的出血（例如较大的子宫肌瘤切除术），又没有达到必须要输血的地步，此时只能用晶体来扩容么？还是要联合使用血管活性药物、血浆等制品？
大量出血，医生望眼欲穿，这个我十分同情。希望麻醉外科产科输血等科室能在今后几年内，建立合法条款，缓解输血这个难题。中国人并不缺血（看看温州动车事故后大家献血热情就知道了），但的确管理太落后。 大量失血，没有达到输血地步，为什么不能仅用晶体？用胶体是为了防止水肿吗？胶体到了血管外，造成的是更严重更顽固的水肿。单纯升压，也被证明对于开放性伤口的出血是有害的。胶体＋升压过高＝失血更严重。如果有凝血功能障碍（创伤外科病人，入院时已经有30%的患者有凝血功能障碍，产科病人本身就是高凝高溶的活性状态），早补血浆等是有益的，但一般临床经验看，补红细胞在先。或许你认为 Hb 没有到达一定数据，但 Hb 在没有扩容前，即使是大出血，也可能是正常的。
向 @陶为科 提问：陶教授您好。 无数多的参考书都介绍了胶体在补充血容量上的优势，为何您认为它一无是处、还荼毒生灵？
同样也有无数文献显示胶体不能改善预后，还有无数文献显示过敏，抑制血小板，影响肾功能。胶体出现多年，还有争论，这本身就说明这个东西没有明显优势。价格贵，这个是不争的事实。我们抢救过无数个失血性休克的，没有一个是靠胶体救活的，相反，如果用了人工胶体，血小板被抑制，或许出血会更厉害。我如果到美国的创伤外科和产科去挂人工胶体，手术医生会白眼瞪死我。
向 @陶为科 提问：陶教授，你好！请问我们一般用的重比重（10%糖水加布比卡因）、轻比重（加注射用水），但布比卡因并没有跟糖水结合，当其注入蛛网膜下腔后与脑脊液稀释？此时还能算重（轻）比重吗？是不是都已经成等比重了？也就是对平面的调整影响如何？
1991年（A&A），一组瑞士研究人员做的和你一样的研究（老美不会去做这个－大家都用原厂配制好的制剂），把 0.5%的布比用糖，等渗盐水，和注射用水稀释，观察到的麻醉层面和血压三组间有差别，所以三者的比重还是有差别的。Anesth Analg. 1991 Jun;72(6):779-84.
向 @陶为科 提问：陶教授，请问血小板低的患者应该在椎管内麻醉操作前多长时间输血小板比较好？对于血小板正常者，其它凝血指标，如PT、APTT一般多于多少属于禁忌（或者慎用）椎管内麻醉？
正常妇女，没有妊高症，不必查凝血指标和血小板。这个问题，我们在国内反复交流过。你们常规查的这么多东东，有几个是异常的？当然，如果患者有妊高症，当然需要查。如果患者经过了抗凝治疗，或有血液疾病，当然需要查。患者入院后，一般有血常规，附带血小板，看看也无妨。没有出血症状的产妇，查这些东西是无意义的。 如果凝血功能显示仅仅超出正常范围一点点，而又没有临床出血病史和体征，这就要考虑钟形曲线的两个小脚现象了。仔细询问病史，仔细体检，权衡患者风险（是否气道困难），和患者交流，达到共识，区域麻醉还是完全可以的。
向 @陶为科 提问：陶教授，请问剖宫产腰麻时患者一般取左侧还是右侧位比较好？个人习惯患者取左侧卧位操作比较顺手，但这样操作完后患者如果再左倾会不会影响麻醉效果（只麻一边）？而右倾会加重仰卧位低血压综合症？
完全的左侧或右侧卧位，对大血管均无压迫，所以无所谓。2003 年有人比较完全左侧卧位和左侧斜位，发现完全左侧卧位对血压影响小。2006年有人比较坐位和右侧卧位，发现坐位穿刺容易，低血压发生少。完全左侧和完全右侧直接比较的研究，尚未见到。
向 @陶为科 提问：陶教授你好！请问一位前置胎盘大出血的病人，是先输血还是等手术止血后再输血，哪个更为合理？
前置胎盘的出血，在没有纠正病灶的情况下，病人不会得到改善，所以即可手术是硬道理。麻醉医生的功夫，就在这种病例中显示出来。生命征平稳的，可以麻醉，生命征不平稳的，也要能麻醉，还要做到病人不知晓。麻醉医生赢得手术医生的尊重，也是通过这样的病例达到的。
向 @陶为科 提问：教授您好！剖宫产合并心衰者，部分会选择硬膜外麻醉。取胎后，常有血压下降等现象。考虑两方面：一，取胎后子宫收缩，回心血量增加，心衰发作；二，麻醉后血管扩张所致。两种情况出现时间点接近，均约15分钟（取胎与硬膜外阻滞达峰时间），但处理却完全不同。特请教，谢谢！
首先，合并心衰，为保持氧和和病人舒适（不能平卧），全麻为好。剖宫产时，手术野失血为800－1200mL，这个量一般能抵消产妇的超负荷血容量状态，血容量过多，不是引起心衰的原因。如果病人本身由于瓣膜或心肌病，试产时，子宫收缩导致患者进入心衰，这个还是常见的。麻醉导致的血管扩张非常常见，这个一般发生在麻醉后，取胎前。
向 @陶为科 提问：陶教授你好：用0.75%布比卡因+10%GS（1:1）,2.5ml注入腰麻后病人感觉双下肢麻木难忍，导致病人很烦躁，考虑哪些因素？
陶教授你好：用0.75%布比卡因+10%GS（1:1）,2.5ml注入腰麻后病人感觉双下肢麻木难忍，导致病人很烦躁，考虑哪些因素？ 国外的腰麻布比，用的是 8.25%的糖，是出场前就配制好的。注射后，有发热和麻木感，是麻醉成功的标志，如果是严重麻木或疼痛，就要注意了。你如果是自己配制，这个不规范，且不能控制好pH值等因素，况且，很可能有防腐剂。建议大家购买专门的腰麻制剂，不行就用等渗的。
向 @陶为科 提问：教授您好，向您请教高龄产妇特别是二次剖宫产，病人出现心衰几率较大时，作为基层医院麻醉中应该怎样处理。如果已有心衰怎样麻醉及术中管理。多谢指教。
第二次，甚至是第三次，第四次剖宫产，心率变化不是主要的，主要的风险是手术时间长，出血和子宫切除的机会高。准备好多个大号静脉，加温，提前备血，必要时，血液制品到手术室后再开始（blood in the room），是打有准备之仗的关键。产妇心衰，如果说心肌病，可能需要全麻紧急剖宫产。如果是液体过多，多可用速尿解决。
向 @陶为科 提问： 陶教授，您好！现在国内会阴侧切率超级高，我想你也有所耳闻，也许这些可能是产科医生和助产士专业的内容，我想了解美国产妇的会阴侧切率的状况，他们是如何有较低的会阴侧切率，而作为产科麻醉医生能为此能作一些什么工作？
肥胖是现代社会的顽疾。可悲的是，有资料显示，目前6－7岁的中国儿童，比同龄的美国孩子体重还高。15－20年后，这就是我们要对付的人群。美国人中，150－200kg 的也有。对于这类患者，穿刺的确和困难。我们一般采取腰硬联合（硬膜外针为超长的，约13cm，然后用超长的腰麻针给药）。此外，我们最近购买了超声，用于引导穿刺。由于产妇的饱胃和误吸风险，肥胖患者误吸风险更大，诱导时缺氧发生更快，所以椎管内麻醉不会被全麻取代。我们能做的，就是改善自己的技术，改善自己的设备，提高穿刺成功率。
向 @陶为科 提问：能不能也就这样认为：七氟烷实际上是溶解入血的，只是它的血气分配系数小，效率高，没溶多少就达到平衡？那又如何理解不同心排量、不同肺循环对吸入麻醉的影响呢？谢谢！
你这是在考我了。我认为，分配系数，是一个药物的特性。分配系数低的药物，血液能“容纳”的浓度就低（胃口小），吸入后很快就到大脑里去了，而分配系数高的，血液要吸收很多（胃口大）后，才会有”空余“的药入脑，结果就是起效慢。
向 @陶为科 提问：陶教授您好，请问您觉得就产科麻醉而言是以椎管内麻醉为主，而妊娠过程中由于体位原因出现腰痛的机率明显增大，有何方法能更好的避免产后要痛的发生？
腰痛的发生，和长时间产妇固定在某体位有一定关系，勤换左右侧卧，不仅可以减少子宫对大血管的压迫，还可以减少产妇疲劳和腰痛。明显剧烈的腰痛，还要考虑到胎儿位置的因素，如，枕后位胎儿下降过程中，患者背痛明显，此时，需要向产科同行咨询。
向 @陶为科 提问：尊敬的陶版主，广州讲课内容涉及产科大出血的处理。对于临床出血性休克病人是否有借鉴意义？创伤性出血休克首先表现为凝血障碍吗？如果是，那么应先输血浆及凝血因子？然后输各种血制品？但这样处理和输血指南以及教科书上出血性休克处理不同。如何看待这个问题？谢谢！
对于失血性休克，要看看患者的具体情况，如，如果是高年，有心脏病史者，输血要早，以免心肌缺血，而对于年轻小伙，可以相对迟一点。当然，这个还要看患者是否有挤压复合伤。产妇和普通病人相比，出于相对高凝状态，其凝血和抗凝系统，出于一种活跃的平衡状态，对于失血性休克带来的 DIC 等，出现较早。此外，产妇的中枢系统，可能也处于活跃状态（席汉综合征，很少见于非产妇）。所以普通外伤，输血指南在 Hb7g 开始，而产科书上建议 Hb8g开始。 一般说来，纠正红细胞的不足，永远是是第一位的，因为正常人，只需要 30%的凝血因子存在，就可以达到凝血，只是外伤或产妇失血性休克患者，由于组织损伤，低温，稀释等因素，凝血异常出现一般会更早，所以开始输含凝血因子的血液制品，会比想像的要早。近年有人提出红细胞：血浆：血小板比例按1：1：1来输，但我知道，目前这还没有获得多数人采纳。
向 @陶为科 提问：请问陶教授一个关于输入血管之后的液体到底是怎样的走向以及这个过程的时间的问题。比如输入500ml林格液，这500ml林格液所起到的扩容作用可持续多久，这500ml林格液都到哪去了？ 对这个问题一直很迷茫。书上一直翻不到满意的答案！希望能得到陶教授的详细回答。非常感谢！
经典教科书（如 The ICU Book）上说，一升晶体进入血管内，一小时后仅有180mL留在血管内，其他都成为组织间液体和细胞外液。一个大手术下来，晶体6－7升，术毕患者全身及气道肿胀，这是很常见的，但会在术后一天内恢复，没有什么可怕的 － 只是拔管或更换双腔管时要注意，注意行漏气试验，必要时，准备好气管交换导管（tube exchanger）。
向 @陶为科 提问：尊敬的陶版主，您能讲解下产科用药不，哪些药对产妇哺乳以及新生儿有影响？
现代医学，对新生儿影响的药物很少。即使是大家常常使用的咪唑，芬太尼，吗啡，酮咯酸（ketorolac），局麻药，对新生儿的影响都是很小的。 Babycenter 网站里，列出了哺乳期安全，可能安全，可能有害，不安全的药物列表，但对于普通健康妇女而言，不会去考虑太多。 http://dxy.me/y2MFra
向 @陶为科 提问： 关于产科麻醉，我想提问的是，重度妊高症病人麻醉手术过程中的输液问题。此类病人，一般都合并水肿、高血压、低蛋白血症等症状，请问术中输液输什么，晶体or胶体，输多少，速度？谢谢！
理论上，妊高症患者血压高，血管通透性增加，血浆蛋白低，肺水肿风险高。但这类患者同时，也存在有血管内容量严重不足的情况。区域麻醉后，血压掉得很厉害，然而其基础值又要求较高。补液的总体原则是根据区域麻醉的需要（腰麻后约需要500－1000mL液体代偿血管扩张），和补充手术中失血。这类患者，胶体完全没有必要。如果有人说胶体会留在血管内，那他们是太把机体看简单化了。众多研究表明，胶体可以到达血管外，到了血管外，反而难得出来。所以，请大家为病人行行好：放弃胶体。 输液的速度，需要看病人血压下降的速度，一般不要过度顾忌肺水肿，保持循环稳定是母婴安全的主要措施。妊高症的肺水肿，出现在术后的多，这里的主要原因是组织水肿随着胎儿娩出而改善，液体进入血管内，加上其他药物泵带入的液体没有得到重视所致。肺水肿在术中是很少见的。
向 @陶为科 提问： 您好！在产科手术椎管内麻醉手术中，血小板减少到多少不打椎管内麻醉？
妊娠期间，血小板会比普通人低。血小板减少，需要区域镇痛或麻醉的很多。可承受的最低值，随着人们意识和经验而改变。美国血小板正常下限是15万。病史和体检没有出血的情况下，目前产科麻醉医生可以接受的下限是：硬膜外7万5，腰麻5万。中国人血小板正常值比美国发表的要低，大家可以推算，但有两个前提：1），病史体检中，没有出血史；2）血小板数字的趋势，比单纯的数字更重要：如果血小板在短时间内不断下降，这不仅可能意味着穿刺时，血小板会更低，还涉及到拔导管时面临的出血问题。
向 @陶为科 提问：请问剖宫产腰麻后，仰卧位低血压的发生率是多少？
取决于药物的浓度和总量。在美国使用的高比重，高浓度 (0.75%布比），低血压可达 50%以上。事先给液体，子宫左侧移位，合理血管活性药物使用，可以纠正低血压，不是什么大不了的事。
向 @陶为科 提问：您好，我想请问：大多数时候，镇痛分娩可导致第三产程延长，那么镇痛分娩的持续时间最佳范围是什么？如果时间过长，对产妇和新生儿有无影响？如果出现第三产程产妇产力减弱，应当如何处理？
你是不是说的第二产程？分娩镇痛对第一第二产程研究较多，对第三产程很少有人会感兴趣，Who cares? Right？ 分娩镇痛平均延长第二产程13分钟，但对胎儿无影响。综合对产妇的镇痛效果和紧急情况下硬膜外的优势，这13分钟是可以接受的。 至于第三产程，2002 年加拿大Rosaeg等发现，有了分娩镇痛，胎盘娩出更快（25 vs. 40 min）。我想，其机理在于：无痛后，儿茶酚胺减少，子宫收缩反而加强；此外，有了无痛，腹部挤压，胎盘牵拉比较容易被患者忍受，医生娩出胎盘更得力。
向 @陶为科 提问：请陶老师介绍下剖宫产术后镇痛的经验与管理模式（APS？），止吐药，如5HT3拮抗剂影响泌乳吗？我们观察到术后24小时以后疼痛似乎明显减轻，静脉与硬膜外镇痛停了，很多产妇表示可以忍受，这一点不知有无文献证据？
剖宫产术后镇痛，可以使用硬膜外，静脉，或鞘内吗啡（不含防腐剂）。硬膜外可以用局麻药，或阿片；静脉可以用吗啡；鞘内可用不含防腐剂的吗啡。术后24小时停止使用，大多产妇可以接受，因为患者要下地活动，要和胎儿亲密，喂奶，会见亲友等。事实上，鞘内吗啡，作用只有24小时。24小时后，疼痛多不明显，可以用酮咯酸（ketorolac）或其他弱效止痛药管理。
向 @陶为科 提问：陶教授，您好！几乎所有书上都说产科麻醉腰麻用药量要减少，布比卡因10mg足矣，但我碰到过多次L3、4腰麻向上给药15mg布比，小孩出来后就一直喊疼（不单是宫缩痛），甚至缝皮时只好加芬太尼，一个多小时手术时间，结束时双腿都能抬起活动自如。是我麻醉时有没注意的地方吗？
我在“深麻醉，浅麻醉，镇痛，减痛”帖子里谈过，国内的教科书，似乎没有着重强调麻醉的完好。在我和其他美国同行看来，在中国施行的麻醉，往往是不足的，镇痛没有达到，仅仅只是减痛罢了。写书的人，要自己或自己的太太在台上经历一次，就知道了。Chestnut 产科学引用 Cavalho 的研究，在10微克芬太尼，200微克吗啡的配合下，布比的ED50是7.25mg，ED95 是13mg。我做过很多亚洲人的剖宫产，剂量也是如此。特别是在没有鞘内阿片的配合下，10mg更是不足，或许连ED50都达不到！ 少用布比，为什么？是吹牛还是逞能？产妇胸部挤压，子宫外翻，或是接近完成时，撕心裂肝的叫，是对麻醉医生最大的嘲讽！低血压可怕吗？低血压是可以用药物和液体治疗的。所以，作为一名合格的麻醉医生，要做到为患者完全镇痛，不要自乐于“用量少，液体少”的误圈中。
向 @陶为科 提问：您好，我想请教您一个问题' 最近我完成了三励剖宫产全麻' 方法如下 '消毒铺巾后静脉注入异丙酚' 置入喉罩 '持续泵异丙酚' 开始手术' 待取出胎儿后再给予芬太尼或瑞芬'和肌松药' ''''取出的胎儿评分都比较好 请问'我这种方法可行吗?有什么要注意的?
喉罩用于剖宫产，本身是不适合的。或许有人说某种喉罩安全，你看看产妇胃里有多少东西，你就会知道了。用喉罩，究竟为什么？省钱？省时间？我看是哗众取宠。或许你做3例，甚至100例没事，到第101例来个误吸，你就会追悔一辈子。对不起我说话太直，目的是希望你注意。胎儿取出后给阿片，最好是有中长效的，像吗啡什么的。芬太尼如果马上有IV镇痛泵接上，倒也是可以。瑞芬作用太短，花了钱，效果差。
向 @陶为科 提问：椎管内麻醉神经并发症比如：使用麻醉穿刺包时使用持物钳；碘伏消毒液倒入穿刺盘里；从玻璃瓶里抽局麻药，经常看到玻璃片在里面等等。以上这些都可能污染进入珠网膜下腔，不知道陶教授是怎么打腰硬联合麻的，可否提供细节？
你说得很对，美国的神经并发症，在2万5分之一，远远低于国内，这和药物质量有关，也和一些细节有关。1，消毒剂，有自己的小盘子，远离药物盘：2，消毒剂分别小包装，不要用大瓶子倒；3，先抽好药，再撕开消毒药物包；4，凡是椎管内使用药物，都要用带过滤器的针头抽；5，穿刺点L3－4，要达到高层面，靠的是药物量（每个层面约需要2mL），而不是靠高进针点。
向 @陶为科 提问：尊敬的陶版主，请问孕妇在孕期（中后期）行非产科手术时，如果必须选择全麻，全麻方案如何选择？有无循证医学依据？
没有这样的规定。胎心监测，请产科在场，是关键。什么麻醉方式，无所谓。
向 @陶为科 提问：（下）我就又重新作了腰硬联合麻醉，腰麻醉用了布比12mgl加芬太尼10ug，效果仍不能满足手术需要，后来硬膜外用药近25ml效果才理想。不知道陶老师在这方面有没有更好的建议？
你或许记得Cynthia Wong 和我在广州和大家交流的：如果用2%利多卡因做硬膜外剖宫产，需要加1:20万肾上腺素，最好要加阿片（如2微克/mL芬太尼），否则效果很难好。如果分娩镇痛时间已经很久，超过10个小时，所需要的量也会很大，或者根本无效果。分娩镇痛转剖宫产麻醉，成功率随地区和病人情况，变化很大。最好的方法是，在决定剖宫产后，立刻评估镇痛效果，如果效果不是很确切，最好改做新的腰硬联合。由于此时鞘内间隙小，腰麻剂量可以小一点（10mg左右，加20微克芬太尼），如果镇痛效果不好，可以在硬膜外追加。硬膜外加药,本身可以压迫鞘内间隙,使腰麻层面上升(有人研 究,硬膜外给10mL盐水,也可以使腰麻上升四个层面),同时硬膜外麻醉药,和腰麻麻醉药有协同作用。
向 @陶为科 提问：最近做了几例术中羊水栓塞或者疑似羊水栓塞的病人。我想请教您一个问题，如何提前预判断有羊水栓塞的病人，提前干预？
羊水栓塞的特点，就是不可预见性和不可预防性（unpredictable and unpreventable），且诊断需要排除其他因素。书上说的什么风险因素，如胎盘早剥，引产等，太没有特异性，说的等于没说。所以，对于羊水栓塞，与其说向早诊断，还不如说早处理：控制气道，维持循环。提前干预，没有必要，也不可能做到。 园子里很多突发死亡的，可能都和深静脉血栓（DVT）形成有关。产妇高凝状态，加上卧床不动，手术中没有下肢挤压袋，DVT 是十分可能的。我认为，在国内还没有建立 DVT 预防措施前，所有的羊水栓塞诊断，都不能成立。
向 @陶为科 提问：陶教授，您好！我想请教一下妊娠合并脂肪肝的病人如何麻醉
如果没有明显的肝功能异常，处理和正常人无异。如果肝功能不好，要注意凝血功能。如果全麻诱导，剂量不会改变很多，因为异丙酚的第一次作用消失，不是靠肝，而是靠再分布。
向 @陶为科 提问：孕29周合并艾森曼格综合症，肺动脉高压约127，氧饱和度66%，心功能4级。剖宫产终止妊娠，硬膜外麻醉，胎儿取出后不久呼吸心跳骤停，即刻气管插管抢救，无效，最终死亡。事后有的麻醉科主任建议直接上全麻，硬膜外不好控制。请教陶老师，对于这类病人，哪种麻醉更合适？谢谢。
艾森曼格综合症，是个举世难题，而这类患者，是不可能等心肺移植后再生产的。条件好的医院，或许会有Nitric Oxide吸入，部分降低肺动脉压。区域麻醉，到不是完全不可，这取决于患者的病情和是否有其他应急措施。你的这位患者心功能如此差，全麻比较更合理 － 至少可以改善氧和，尽可能降低肺动脉压，减少体循环压下降。不过，这类患者，无论任何麻醉，都是随机，死亡是不幸的，但也没有必要去责怪医生。
向 @陶为科 提问：陶教授您好！我想请教一下产科麻醉术中产妇寒战浑身发抖该如何处置？这种情况还挺多见的，多谢！
你或许注意到，有些患者还没有进入手术室就开始发抖，有些是腰麻后开始。这里分别是紧张和温度降低的缘故。安慰病人，为患者加温（用热毯，提高室温，用加温后的液体），可以减少病人不适，必要时用点杜冷丁。寒颤本身不可怕，但患者体温过低，可能增加感染机会，这个在直结肠手术得到证实。
向 @陶为科 提问：请问陶教授，若产妇背上，即穿刺点处有纹身，能行椎管内麻醉吗？
有纹身患者实际上很好。纹身多是患者年轻17－18岁，身体尚未发胖时做的，一般在身体正中。等到育龄发胖，加上怀孕，骨性标志不明显，而纹身此时可以帮助确定中线。纹身本身不是穿刺的禁忌症，可以绕开，也可以直接穿过。
向 @陶为科 提问：陶老师您好！产科椎管内麻醉中怎样来平衡麻醉效果与下肢麻木不适的关系，是选择短效药物吗。
麻木不适，是镇痛和麻醉成功的标志。我们在腰麻后，问病人：脚发热发麻没有？如果是，我们就庆幸药物有效。此时只要安抚病人即可。麻醉医生做事，处处体型病人，病人知道下一步会有什么情况。如果事先告知这是麻醉后的正常现象，病人不会紧张。我在国内工作时，国内同行就觉得我和病人交流很多，安慰很多，病人也很安心。这是我多年工作的习惯。
向 @陶为科 提问：陶版主 择期剖宫产禁食时间是多久？
如果是真正的无紧急的择期情况，如未发作的足月臀位，或不能经阴道试产的重复剖宫产，禁食要8小时。但产科往往有各种各样的情况，8小时达不到，这个会增加麻醉风险，手术的急迫性，要产科医生在病历里注明。
向 @陶为科 提问：陶教授您好！在最近阅读的一些有关产科麻醉的知识中，学生有几个疑问想向您请教：1.妊娠期间肾上腺髓质分泌有何改变？孕妇对儿茶酚胺的反应如何？很多书只提到皮质激素的改变；谢谢！
产妇疼痛会增加儿茶酚胺释放，儿茶酚胺会使宫缩减弱。施行硬膜外后，儿茶酚胺降低，宫缩和增强，此时如果缩宫素在继续，有可能会导致胎心降低，所以施行剖宫产时，最好暂时停用缩宫素，等病人稳定后再重新开始。
向 @陶为科 提问：2.全麻剖宫产，部分书籍提及诱导用药只提到镇静（如硫喷妥钠、异丙酚）与肌松剂（如琥珀胆碱），均为提及抑制心血管反应的药物，是否可以认为抑制心血管反应的药物并非非要不可？国内两种异丙酚说明书均禁用于孕妇，我们用异丙酚诱导剖宫产是不是会有点顾虑？
几乎所有的麻醉药，对心血管系统都有抑制。氯胺酮导致交感兴奋，但其对心肌的直接作用仍然是抑制的。依托米脂只是作用小一点罢了。人有一定的代偿能力，对全麻诱导药物可以代偿。即使是心功能很差的，也能耐受一定剂量的药物。俗话说，There is a right dose of pentothal for everyone （对任何病人，硫喷妥钠都有一个合适剂量）。这里的硫喷妥钠，对心血管抑制是最大的。 异丙酚还有人说不能用于小儿呢，去看看儿童医院，不用异丙酚用什么？不要听说明书的，要看好的教科书。
向 @陶为科 提问：3氯胺酮不能用于高血压的患者（亦有说成是未控制的高血压的患者），如果假设剖宫产术中非要用到氯胺酮不可是，是不是可以在降压的基础上用氯胺酮呢？4.国外有关羊水栓塞的诊治与急救有什么新看法？
剖宫产手术，没有非要用氯胺酮的。如果患者血压本身就高，为什么不选用其他诱导药物呢？氯胺酮本身作用相对慢，提高心率，增加分泌，没有必要去用它诱导。偶尔手术快结束了，病人有些痛，又不想改全麻，氯胺酮可以凑合一下。其应用不过如此了。
向 @陶为科 提问：请教一下您对剖宫产术中羊水栓塞的处理经验，谢谢！
不好意思，本人没有见过真正的羊水栓塞。羊水栓塞实际上很少见，约1：50000，你要做十几年产科麻醉才会碰到一个。治疗：插管，通气，维持循环，激素可以考虑。 园子里很多突发死亡的，可能都和深静脉血栓（DVT）形成有关。产妇高凝状态，加上卧床不动，手术中没有下肢挤压袋，DVT 是十分可能的。我认为，在国内还没有建立 DVT 预防措施前，所有的羊水栓塞诊断，都不能成立。
向 @陶为科 提问：陶老师，您好。我们给剖宫产术后病人做术后镇痛治疗，经常有恶心呕吐等不良反应。如何预防呢？我们习惯在镇痛泵中加昂丹司琼，好像效果并不理想。请问，有没有什么好的方法预防呢？
静脉用药的弊端就在这里。你可以考虑用低浓度的局麻药用已有的硬膜外镇痛泵。还有一种方法就是鞘内不含防腐剂的吗啡，但这个制剂听说国内没有。
向 @陶为科 提问：请问陶教授，剖宫产手术中是否常规的使用催产素？使用催产素是否有相关的指南？
一般是需要缩宫素协助子宫收缩。英国药典说只要5u，但老美这里用量较大：一般在1升液体里加20－30u，每个病人用1－2升。去年的产科麻醉会议上，有人研究缩宫素剂量问题，发现5u和30u（大概数），其区别只是在早期，5－10分钟后，看不出来剂量有何区别。作为麻醉医生，要学会观测宫缩情况，必要时询问手术医生：子宫张力高的，可以减少缩宫素使用。缩宫素可以降低舒张压，甚至会导致ST－T改变，没有必要瀑布式的注入。
向 @陶为科 提问：产科剖腹产手术中人工胶体代血浆的应用是否有明确的好处？由于费用的限制，现在基层医院对于腰麻后低血压通常只能使用血管活性药物升压维持，而采用胶体补充明显要平稳些。
人工代血浆，有百害无一利。人工胶体过敏，不知导致了多少“麻醉意外”，还有人工胶体对血小板的影响和肾功能的影响。请大家行行好，不要把那些乌七八糟的东西输给病人。
向 @陶为科 提问：还是一个术前禁食问题。常说孕妇即使术前禁食8个小时仍要当做饱胃处理；但为什么国内关于择期剖腹产术前禁食多规定是6小时呢？ 椎管内麻醉术前只有一血常规，没有凝血功能检查，是否能做椎管内穿刺。基层医院通常剖腹产术前只有这么一个血常规的。
6－8小时，这个地区差异，可以理解。遵循6小时，也无妨，这只是个原则问题。对于没有妊高症或其他疾病，病史体检没有出血异常的，没有必要做详细的术前检查。如果有Hb基础值，就可以了。没有必要常规做凝血功能检查。
向 @陶为科 提问：最近有人主张分娩镇痛，在潜伏期（宫口开0.5-2.5cm）即在产妇鞘内注入舒芬太尼10ug，然后接硬膜外PCEA给0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼。1.潜伏期就对产痛实行干预，不会因给药时间太长，而影响胎儿吗？2.舒芬太尼能用于鞘内和硬膜外腔吗？
Cynthia Wong 2005年新英格兰杂志文章，就是采取类似方法，结果产程不仅不延长，反而缩短。芬太尼，舒芬太尼，国外是可以用于鞘内的。国产的不知道。
向 @陶为科 提问：妊娠高血压综合征产妇临产了，但血压和心率都控制得不好，是否可以即刻行麻醉和手术
胎儿不出，症状不会改善。终止妊娠，本身就是治疗，所以要立刻麻醉和手术。
向 @陶为科 提问：频发室早三联律产妇麻醉应注意些什么？
要看患者平时的功能状况。很多室早是功能性的。体检，询问病史很重要（运动耐力，晕厥史），体检看有无杂音，罗音，水肿，等。如果一切阴性，不会改变麻醉方案。如果有时间，可以行心电图，或请心内科看看。
向 @陶为科 提问：陶斑竹你好，我们这里剖宫产取胎后常规静滴缩宫素20IU，现在省里又要求取胎后滴抗菌素，剖宫产一般半个多小时就做完了，有时根本就滴不完，而且有时产妇诉不舒服分不清是什么引起的。请教陶斑竹对术中用缩宫素和抗菌素的看法。谢谢！
目前 SCIP Measures （预防手术感染方案）和美国产科医生学会，都要求在切皮前完成抗菌素输入（一般是头胞一代如cefazolin 2g），一次剂量即可。2g cefazolin 可以用晶体液10mL稀释，缓慢推入，只需要几分钟时间。如果怕过敏（中国药品质量特色），可以先给1mL试验，2分钟后没有血压巨垮，可以把剩下的9mL快速推入。你们 “省里” 的观点，过时了！ 缩宫素问题，见我给 曾小刚 的答复。
