1960 年胸外心脏按压术问世 [1]，从此这项技术作为心肺复苏的核心技术之一为全世界的医生广泛应用，拯救了无数生命。然而心脏按压有时能够造成患者受伤，按压损伤一旦发生，将给医患双方带来巨大伤害。开展心脏按压损伤的相关研究不但至关重要，而且势在必行。
心脏按压损伤包括胸骨骨折、肋骨骨折、心脏及心包损伤、血气胸、肺脏、肝脏、脾脏及胃肠损伤等。心肺复苏超过 10 min 就可能导致患者肋骨骨折、内脏受损。心脏按压损伤有时是不可避免的，有时等不到按压 10 min，甚至在第一下按压的时候就可能造成骨折。
笔者在 26 年的院前急救工作中曾亲自为患者实施过数百次心肺复苏，据粗略回顾，在心脏按压时压断患者胸骨及肋软骨的情况约 20 次，甚至更多。相信每个经常从事急救及复苏的临床医生都有同感，按压损伤难以避免。
一旦按压损伤发生，将会影响复苏质量，文献 [2] 报道按压产生的严重损伤有时甚至是直接死因。另外，按压损伤可能授人以柄，引发医患纠纷甚至诉讼。尽管在绝大多数情况下患者的死亡是由于原发病造成的，与按压损伤无关，但由于患方是非医务人员，不可能真正了解患者的死因，有时诉讼在所难免。
追根寻源：心脏按压损伤原因分析
心脏按压术问世后，各国医务人员对其基本技术及手法的理解和运用不尽相同，为此历年来美国心脏协会（AHA）、国际复苏联络委员会（ILCOR）等组织出台了数次心肺复苏指南，每次均提出了改进措施 [3]，规范了心肺复苏方法 [4]。尽管如此，按压损伤仍然层出不穷，这是为什么呢？
心脏按压损伤主要来自于按压者的手掌对患者胸壁施加的力，这是不是说明心脏按压术的设计有问题？按照常理，如果设计没问题，是不会产生按压损伤的。作者的研究结论是心脏按压术的设计没问题。那么问题出在哪里呢？与按压损伤相关的因素有以下 5 点：
1. 按压方法
按压动作粗暴，揉面式按压特别是采用冲击式按压容易导致骨折。[5] 此外，按压者最容易犯的错误：非垂直 90°的心脏按压也是导致伤害的重要原因。
2. 按压部位
心脏按压术的核心内容之一就是操作者仅用掌根接触患者胸壁（图 1），这样做就能避免将手压在两侧薄弱的肋软骨上（图 2），此时按压释放的力被胸骨完全吸收并均匀分散，从而避免了损伤发生。但是，在实际操作时，按压者无法至始至终保证自己的掌根不偏离患者的胸骨。有时按着按着就可能不自觉地按到了胸骨外的部位，如果不慎压在了薄弱的肋软骨、剑突或上腹部等，就可能造成伤害。
图1 按压手法：仅掌根接触患者胸壁
图2 按压避开了胸壁的薄弱部位
3. 局部压强
由于按压术要求仅仅是按压者的掌根接触患者胸壁，这样就会使该受力部位的压强增大。根据测算，对成人患者复苏时，按压可以产生 30～50 kg 压力，这些力将全部集中在掌根的有限接触面积（约 30 cm2）内，这样使患者胸壁上的较小面积承受了较大压力。而且这些压力是在非常短的时间（0.25s ～0.3 s[注]）内涌向患者胸壁、并且反复进行的。
特别是如果按压者的掌跟平面无法与患者胸壁平行时，下压的力量就会集中在操作者尺腕关节的尺骨小头上，形成一个点（约 3 cm2），使压强更大，使患者胸壁受伤。由此可见，以 30～50 kg 的力量，以每 0.6 s 一次的频率，长时间连续向 3～20 cm2范围的胸骨或肋软骨冲击，如此很难避免损伤。
注：心脏按压频率为 100～120 次/min，即每 0.05～0.6 s 按压一次，加之按压及放松比为 1∶1，故在 0.05～0.6 s 的按压时间内还有一半是放松时间，因此按压时每次向下按压的时间为 0.25～0.3 s。
4. 患者胸壁的顺应性及胸骨、肋骨的抗压能力
顺应性即柔韧性，患者胸壁顺应性强时，按压时其胸壁可以通过及时的变形，将按压的力分散化解，从而避免按压损伤发生。但老年人、部分女性和消瘦患者的胸壁顺应性较差，肋软骨的脆性增大，柔韧性减小，加之部分患者全身骨骼脱钙疏松，使胸骨和肋骨抗压能力下降，压力来临时不能通过及时的、适当的变形来化解按压力而受伤。
有时即使操作者的手掌未脱离患者胸骨，过大的压强仍可能导致胸骨及肋骨直接损伤。相信有经验的急救医生对此有深刻的体会，患者岁数越大，按压损伤越容易发生。
5. 心脏按压时间
按压导致的伤害作用是累积的。按压时间越长，造成胸壁组织伤害的可能性越大，复苏者手掌偏离患者胸骨的可能性越大，越容易造成伤害。而长期以来，我们的医务人员在患者家属的强烈要求下，进行长时间无效复苏的情况并不少见。患者明明已经毫无生还希望（如终末期疾病患者发生的心脏停搏等），但家属仍然要求医务人员实施长时间的复苏，这也是导致按压损伤的重要原因。
归根结底，造成心脏按压损伤的主要原因是操作者复苏时手法不当、无法始终达到指南规定的不偏离胸骨的操作要求，加之患者个体因素以及按压时间过长所致。上述四项因素可能单独作用，也可能相互叠加，进而导致按压伤害的发生。
应对技巧：心脏按压损伤临床对策
1. 采用正确的按压手法
加强定期心脏按压操作训练及考核，避免粗暴按压、揉面式按压、冲击式按压及非垂直 90°的心脏按压；按压者必须调整和控制自己的情绪，情绪的冲动及不稳定将导致异常按压；按压用力时要根据患者的情况。
2. 减小患者胸壁受力部位的压强
减少压强的主要措施有将按压时的掌根接触患者胸壁改为全掌接触、使用按压器械复苏、将单向按压改为双向按压等。
1）将按压胸壁时的掌根接触改为全掌接触
操作者按压时无需抬起掌根，而采用全手掌按压，这样可使按压操作手法变得简单而自然，又能使掌胸接触面积扩大 1～2 倍，同时使压强减少 1～2 倍。既然按压者无法始终达到到指南规定的掌根按压的技术要求，就应改变这个规定。让患者的胸骨及两边的肋骨共同承受压力，以减少损伤。操作时务必全掌均匀用力，如果不小心使按压力量集中在手掌的某一点上，就容易造成局部压强过高而发生损伤。（注意：此法仅供大家参考及科研之用）
2）使用按压器械复苏
临床常用的按压器械有心肺复苏机以及心脏泵等，这些器械的特征就是按压接触点的直径在 12～15 cm 之间，按压的受力面积约等于 113～177 cm2，是掌根按压面积的 4～6 倍。增大的按压接触面积分散了按压作用力，就会减少损伤，故器械按压非常安全 [6-7]。
此外还可以制造和使用心脏按压板，以扩大按压接触面积。其结构由一个可以向四周旋转的手柄与一个直径 12～15 cm 的圆板结合而成。按压时急救者手握按压手柄按压（图 3），增大了按压面积。
图3 心脏按压板
3）将单向按压改为双向按压
首先使患者成侧卧体位，复苏者位于患者头顶部，一手置于患者胸前常规按压部位，另一手置于患者背部的相对位置，然后双臂合拢，两手掌心相对用力施压，然后放松，如此反复进行。这样可使患者胸壁由单向受力改为双向受力。由于把按压的力量平均分给了患者的胸部和背部，按压时可使患者的局部压强减少 4～6 倍。
此外该法的另一个好处是，由于侧卧位时地心重力（地球吸引力）的作用，使患者胸廓的前后径在没有接受按压时增大，超过了仰卧位时的厚度，而按压时患者胸壁的前后径受压后明显减小。这样在按压及放松的共同作用下，使患者胸壁的活动幅度要比仰卧位的心脏按压大大提高，使患者胸腔在放松期间的负压增大，腔静脉产生更大的吮吸力量，增加回心血量，进而增加心输出量，使复苏成功的可能性增加。
作者曾用该法成功抢救了一名因溺水超时心搏骤停的 9 岁女孩，患者完全康复，没有留下任何后遗症 [8]。尽管该法较常规按压方法费力，但仍然值得试用。（注意：此法仅供大家参考及科研之用）
3. 循序渐进增加按压深度
从理论上说按压深度越大，心输出量越多，故 2015 年指南更新将心脏按压的深度提高到「5～6 cm」。但是指南并没有考虑到，一味增大按压深度则容易造成患者胸壁损伤。而临床医生在复苏时必须考虑到这一点，因为一旦损伤发生及诉讼出现，患方不会起诉指南，只会起诉医院及医生。
因此我们绝不能机械地照搬指南，不能在复苏时上来按压就使患者胸壁下陷 5～6 cm。其实，作者认为所谓的「5 ～6 cm」是只是个理论值，并没有什么实际意义。在按压时如果没有仪器监测，我们谁能知道自己的按压深度是 5 cm 还是 4 cm 还是 8 cm？
因此我们在开始按压时应该先将按压深度控制在约 1～2 cm 左右，让患者的胸壁逐步适应这种按压状态，然后循序渐进地增加按压深度，同时边按压边找感觉，直到患者可以忍受的最大极限深度。特别是对老年人、女性及消瘦的患者实施心肺复苏时尤其如此。建议按压深度应以何忠杰主任提出的「胸廓变形度」来衡量，并开展相关研究。
4. 制定科学的按压时间期限，避免长时间无用按压
在家属的强烈要求下，对毫无生还希望的患者长时间实施无用的心肺复苏的情况十分常见。无休止的按压不但有悖科学，而且十分危险。这么做既浪费了珍贵的急救资源，无端消耗了医务人员的体力，还容易造成复苏损伤。按压损伤一旦发生，就可能成为医患纠纷的导火索。故制定科学的按压时间参照指标不仅十分必要，而且势在必行。
2010 年指南的成人院外心搏骤停患者心肺复苏的终止基础生命支持的条件是 [9]：急救医务人员或救助者没有目击到患者何时发生心搏骤停；在完成了三轮心肺复苏和自动体外除颤器（automatic external defibrillator AED）分析后，患者没有恢复自主循环；未给予 AED 电击。我国也应开展终止复苏指证的研究，制定出科学的放弃复苏的参考时间，供急救人员参照执行。
在我们的指南尚未出台前，对已经完全没有生还可能的患者，如果急救者因种种原因一时无法终止心脏按压，此时应适当降低按压力度，以避免产生按压伤害。这样做是对患者的保护，也是对心肺复苏医生自己的保护。
参考文献：
[1] Kouweuhoven WB, Jude JR, Knickerbocker CG, et al. Closed chest massage[J]. JAMA, 1960 Jul 9, 173:1064-1067.
[2] 崔丽娟，易旭夫，冯俊双. 心肺复苏术相关损伤的探讨 [J]. 临床误诊误治, 2012, 25(2): 95-97.
[3] 注：原文无作者. Emergency cardiac care committee and subcommittees American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care Ⅸ ：ensuring effectiveness of communitywide emergency cardiac care[J]. JAMA 1992, Oct 28；268: 2289-2295.
[4] Berg RA, Hemphill R, Benjamin S, et al．Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2010, Oct 19；122:S685-S705.
[5] 胡辉莹, 钟世镇. 心肺复苏中胸外按压作用及研究进展 [J]. 中国急救医学, 2006(12):52-54.
[6] 陶一江, 陈建荣, 王世襄, 等. 冲压式心肺复苏机在 9 例心肺复苏抢救中的应用 [J]. 中国危重病急救医学, 2001, 13(3):176.
[7] 曾 艳，周朝虹. Utstein 模式下心肺复苏仪在急救应用中的优势探析 [J]. 现代预防医学, 2011, 38 (13):2675-2676.
[8] 冯 庚. 侧卧位胸外心脏按压抢救溺水儿童心搏骤停一例 [J]. 中华急诊医学杂, 2004, 13(8):517.
[9]Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2010, Oct 19；122:S665-S675.
本文作者为北京急救中心冯庚主任医师，授权丁香园发布。关注丁香园「心血管时间」，在微信聊天框内回复「 CPR 」，即可下载 AHA 2015 年心肺复苏指南的中文版及英文版。
