今天与大家分享我院的一则病例，希望与同道共同探讨。患者为男性，46 岁。5 月前因突发心悸就诊于我科，行心电图示室性心动过速（室速），超声心动图未见明显异常，拟诊特发性室速，予以维拉帕米 5 mg 缓慢静脉推注后转复为窦性心律，一过性血压下降至 60/45 mmHg。
图 1 心电图 A
2 天前患者心悸再发就诊，查心电图（图 1）：图 1A 示常规 12 导联心电图，RR 间期 0.32 s，QRS 波时限 0.12 s，连续记录的 II 导联上未见明显 P 波，但每 3 个 QRS 波前可见一 P 波，RP 间期相等，V1 导联呈右束支传导阻滞（RBBB）型，伴额面心电轴右偏。
图 2 心电图 B
图 B 示 V1 导联与食道导联同步描记，食道导联可见 RR 间期 0.32 s，规律出现每两个 QRS 波后可见逆行传导的 P 波，RP 间期逐渐延长，直至第 3 个 QRS 波后出现 P 波脱落。诊断为：特发性左室左前分支内折返性室速，II 度室房逆传阻滞（莫氏Ⅰ型）。
先后予以胺碘酮、利多卡因、腺苷静脉推注均不能转复，予以 100J 双向非同步直流电复律转复为窦性心律；约 6 小时后患者再发室速，予以普罗帕酮 70 mg 缓慢静脉推注后转复，再次出现一过性血压下降。择期行电生理检查和射频导管消融，S1S1 刺激 RV、周期 320 ms 时诱发室速，CS 处明确室、房分离，建模后于中上间隔处（最早 P 电位）成功消融（30 W，90 s）。
讨论
特发性左室室速可分为分支内折返性室速、左室流出道室速和自律性室速三种类型 [1]。其中 90%～95% 分支内折返性室速患者发作时的 QRS 波呈 RBBB 伴电轴左偏，表明其起源部位可能位于左后分支，靠近左室后间隔区域，为左室左后分支内折返性特发性室速 [2]。而 QRS 波呈 RBBB 伴电轴右偏的室速可能起源于左室靠前靠上间隔部位的左前分支内，为左室左前分支内折返性特发性室速，临床上很少见 [3]，本病例的心电图符合其特征并在心脏电生理检查中证实为左前分支起源。
并不是所有室速均可见房室分离，其发生率约 70%[4]，因房室结具有双向传导功能，故室速时亦可见室房逆传现象，最常见的为 1:1 逆传，有报道其发生率约 11.8%[5]，而室速伴室房逆传阻滞却很少见。室房逆传阻滞与房室传导阻滞相似，分为Ⅰ至Ⅲ度，其中Ⅱ度逆传阻滞也可以分为莫氏Ⅰ型和Ⅱ型，本例常规心电图仅提示有逆行 P-波，加做食道心电图证实为莫氏Ⅰ型的室房逆传阻滞。
维拉帕米对该类室速多数有效，治疗中首选 [6]，本例中，患者抗心律失常药物使用中，仅维拉帕米和普罗帕酮有效，但均出现了一过性血压下降，考虑与药物的钙拮抗作用相关。
参考文献
1. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM, et al. Mechanisma of idiopathic left ventricular tachycardic. Cardiovase Electrophysiol, 1997, 8: 571-583.
2. 陈新. 黄宛临床心电图学. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 337-360.
3. 李鼎, 郭继鸿. 左室特发性室速的新的分类方法及电生理特点. 临床心电学杂志，2002, 11:46-50.
4. 许原. 食管心房调搏. 北京：北京大学医学出版社, 2010: 179-180.
5. 李学斌, 郭继鸿, 许原, 等. 特发性室性心动过速的临床特点和射频消融治疗 . 中华心律失常学杂志, 2001, 5: 333-335.
6. 曹克将. 特发性室性心动过速: 发生机制和治疗. 中华心律失常学杂志, 2001, 5: 325-327.
