《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》于 2016 年 10 月在《中国循环杂志》和《中华心血管病杂志》同时正式颁布 [1]。对中国广大医生在临床实践有效管理血脂、预防 ASCVD 发生具有一定的指导价值。
血脂异常治疗的宗旨是防控 ASCVD， ASCVD 包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等，ASCVD 患者均属极高危人群 [1]。ASCVD 中 ACS 是严重威胁居民生命健康的心血管急重症，因此这类患者的血脂管理具有重要的临床意义。
北京大学第一医院 霍勇教授
关注 ACS 患者——极高危中的极高危
这次的中国血脂指南将 ACS 列为了极高危，但临床上 ACS 患者还是有别于其他的 ASCVD 极高危人群，发病时以及出院后的死亡率高 [2]，再发心血管事件的风险极高 [3-5]，可以说是 ASCVD 极高危人群中的极高危，更应早期积极进行治疗干预。
ACS 最常见的病理生理机制是不稳定斑块的破裂，其中可能涉及到炎症、内皮功能紊乱、氧化应激、胆固醇沉积、血栓形成等多种病生机制，最终导致冠状动脉供血减少、心肌细胞死亡 [6]。ACS 是极高危中的极高危，临床医生更应关注这类患者的治疗管理，从而提高 ACS 患者的生存率与生存质量，减少复发。
ACS 患者他汀治疗的基石地位牢不可破
近 20 年来，多项大规模临床试验结果一致显示高强度他汀在 ACS 人群中的获益结果 [7,8]。最新 2016 ESC/EAS 血脂管理指南指出：一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能够明显减少心血管疾病和死亡，在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上获益。
此外，发现他汀能够延缓甚至逆转冠状动脉粥样硬化斑块 [9]。基于以上他汀循证医学证据，欧美 ACS 指南以及中国 ACS 专家共识均一致推荐：针对 ACS 患者需早期启动高强度他汀治疗 [10-14]。
在针对 ACS 患者的 PROVE IT 研究中，阿托伐他汀降低主要心血管事件和死亡风险达 16%[7]，在 MIRACL 研究再次证实了阿托伐他汀在 ACS 人群中的心血管获益 [8]。而最新 ESC 公布的依折麦布的 ACS 患者研究却并未显示进一步获益 [15]。因此，他汀在 ACS 降脂治疗的一线基石地位牢不可破。
ACS 大剂量他汀治疗应早期启动、长期坚持
ACS 患者除了全面控制心血管危险因素（包括生活方式干预、危险因素管理和部分患者应用心脏保护药物）之外，最新 2016 ESC/EAS 血脂管理指南明确指出，无论患者的基线 LDL-C 水平如何，都需早期、在住院后常规启动高强度他汀治疗（I/A）[9]。ACS 首先坚持高强度他汀治疗对中国人群同样也是必须的。
1. 高强度他汀治疗 ACS 获益明确（如阿托伐他汀钙 40 mg）
由我国北京宣武医院开展的针对 PCI 患者的高强度他汀疗效的研究表明，中国 ACS 人群长期使用阿托伐他汀钙 40 mg，可显著降低 ACS 患者 1 年内的主要心血管事件达 40%，而且长期使用阿托伐他汀钙 40 mg 安全性良好。研究结果为探讨中国 ACS 人群他汀治疗的适合剂量 40 mg 提供了有力的证据 [16]。
另外一项入选 118 例急性心肌梗死患者，分别给予阿托伐他汀钙 20 mg 和 40 mg 治疗 4 周，结果显示 40 mg 阿托伐他汀钙组更多降低心肌梗死、心绞痛风险，具有统计学差异 [17]。
2. 长期（1 年以上）高强度他汀治疗的必要性
中国新版指南同时也强调了对于 ACS 患者在内的极高危患者，坚持长期他汀治疗对于降低心血管事件再发的重要意义和价值 [1]。
2016 年 AHA 心脏病及卒中统计报告指出：首次心肌梗死患者（年龄 ≥ 45 岁）发病 5 年内的男性和女性死亡率分别是 36% 和 47%。其中发病后第一年内死亡风险最高，约占 5 年总死亡的 50%[18]。PROSPECT 研究表明，经 PCI 治疗的 ACS 患者，3 年累计 MACE 事件发生率为 20.4%，其中随访第一年的发生率为 13.2%[19]。无论是 STEMI 还是 NSTEMI 患者，其 5 年内再发心梗事件超半数都在第一年内 [20]。
因此，2016 年加拿大 ACS 患者出院后二级预防指南指出：ACS 后，至少在未来的 6～12 个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高 [21]。因此，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提高了重要机会。RCT 研究（Liu Z 等）入选 591 例行 PCI 治疗的 ACS 患者，分别给予阿托伐他汀钙 20、40 mg 治疗一年，结果发现 40 mg 阿托伐他汀钙组更对降低 MACE 风险达 44.5%[22]。中国证据表明 ACS 患者高强度阿托伐他汀钙 40 mg 治疗 1 年能够降低再发事件风险，而且安全性良好 [16-17]。
中国指南和国外的指南都一致指出，针对 ACS 患者，如果应用最大耐受剂量他汀治疗时 LDL-C 仍不能达标，才考虑联合治疗 [1,9]。
ACS 是否需要联合降脂治疗，首先需要回答两个问题，第一，该患者的他汀使用剂量是否已经用到大剂量（如阿托伐他汀钙 ≥ 40 mg），如果没有达到大剂量他汀，先将他汀剂量增加到大剂量；第二，患者是否对他汀耐受良好？只有在使用大剂量他汀患者不能耐受时才考虑非他汀联合治疗。在非他汀治疗药物中，胆固醇吸收抑制剂依折麦布缺乏 ACS 的获益证据和适应证。
综上所述，纵观国内外指南和参考临床实践，ACS 都是极高危中的极高危人群，值得临床医生特别关注，在 ACS 人群中，他汀的一线治疗地位毋庸置疑，而更重要的是高强度他汀至少 6～12 个月的强化治疗，才能在现有的治疗基础上给 ACS 患者带来更大的获益。
参考资料：
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