中国居民 2015 年营养与健康状况调查数据显示，中青年高血压的控制情况总体差于老年高血压。老年患者（年龄＞60 岁）中，高血压的「三率」（知晓率、治疗率、控制率）分别为 53.7%，48.8% 和 16.1%；中年患者（45～60 岁）中三率下降，分别为 44.2%、38% 和 13.1%；青年患者（18～44 岁）中，三率进一步下降，分别为 22.0%、16.9% 和 6.4%（图 1）。
图 1
中青年高血压的特点
中青年高血压以舒张压升高为主，可能由于中青年人群动脉弹性尚好，可缓解动脉壁压力，故收缩压升高不明显；而外周阻力未减轻，使舒张压升高明显，常表现为单纯舒张期高血压（IDH）或混合性高血压（SDH）。
中青年高血压患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性明显增高，2011 年符春晖等的研究显示，不同年龄原发性高血压患者 RAAS 的整体活性状态不同，患者越年轻，RAAS 活性越高。年龄 ≤ 50、50～60 岁、＞60 岁三组患者的血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平依次降低。
IDH 增加心血管事件风险
舒张压升高增加心血管事件和死亡风险。早期的临床研究曾将舒张压作为入选患者与观察疗效的主要参数，代表性的研究包括退伍军人协作研究与著名的 HOT 研究 (Lancet. 1998;351:1755)。
HOT 研究发现，当经过降压治疗, 舒张压从起始的平均 105 mmHg 下降 20～25 mmHg 时, 心血管事件风险随之降低；舒张压降至平均 82.6 mmHg, 可以使心血管事件风险降低 30%；舒张压进一步降低时收益则不再增加。
尽管一些研究提示 IDH 预后相对较好，但更多研究证实，收缩压和舒张压均是冠心病和卒中的危险因素。2002 年发表于 Lancet 的一项荟萃分析纳入百万例正常人，结果显示当收缩压大于 117 mmHg 或舒张压大于 75 mmHg 时，血压与脑卒中死亡率呈线性关系（图 2）。
图 2
2009 年发表于 BMJ 的一项大型荟萃分析纳入了 1966～2007 年间发表的 147 项随机对照研究，共 464000 例患者，旨在分析不同降压药的降压效果对于冠心病和卒中预防的量效关系。结果提示，降低舒张压能够明显减少冠心病和卒中的发生（图 3）。
图 3
Franklin 等对 6539 人的 20 年随访发现，对于小于 50 岁的患者，舒张压是 CHD 风险的强预测因子。Okayama 等对没有接受任何降压治疗的 3779 名男性高血压患者进行 9 年随访，观察不同年龄组收缩压、舒张压水平与心血管事件死亡之间的关系，发现在年龄 30～74 岁的患者中，收缩压、舒张压均与心血管事件死亡率呈线性相关 。
IDH 可发展为 ISH 和 SDH
Bulpitt 等随访 8 年发现，53% 的 IDH 不经治疗将发展为单纯收缩期高血压（ISH）；而正常血压者仅有 8% 发展为 ISH。Franklin 等对 3915 例未经治疗且无心血管事件的人群随访 10 年以上发现，IDH 患者发展成为 SDH 的可能性最大，概率是基线时理想血压 (<120/80 mmHg) 人群的 23.1 倍。
中青年高血压靶器官损害亟待重视
无论 IDH 或是 SDH，均会导致靶器官损害，最常见的靶器官损害包含左室肥厚、微量白蛋白尿、eGFR 降低、颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块、视网膜病变等。阜外医院入选了 2002 年至 2008 年期间年龄 16～30 岁、门诊诊断为高血压的 309 例患者，回顾性分析这些患者的病因学特点以及靶器官损伤。
结果显示，原发性高血压患者占 59.9%，继发性高血压患者占 38.8%。在原发性高血压患者中，57.8% 的患者合并代谢综合征，明显多于继发性高血压患者中的比例 (9.2%)。原发性高血压患者冠心病、卒中、主动脉夹层、心衰及肾功能不全的发生率分别为 9.7%、1.6%、8.1%、10.3% 与 5.4%。
临床上超过 30% 的高血压患者可能发生左心室肥厚，且发生率与高血压严重程度呈正相关。其中最主要的机制是血流动力学因素和神经体液因素（RAAS 和交感神经-肾上腺素系统）。基于以上机制和相关研究证据，2016 年《亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》指出，RAAS 阻滞剂能更有效地降低左室质量指数（LVMI）。
有学者观察了高血压靶器官损害的器官数目与心血管事件以及死亡风险的关系。结果显示：出现 1 个靶器官损害的患者的不良心血管事件风险增加 50%，死亡风险增加 40%；而出现 3 个靶器官损害的患者的不良心血管事件风险增加 280%，死亡风险增加 220%。
另外，近年发现，中年高血压是老年认知功能减退和痴呆的可控危险因素。2011 年 AHA/ASA《关于血管性因素作用于认知功能和痴呆的声明》中指出，对于中青年患者，降压有可能预防老年期痴呆。2016 年 AHA《高血压和认知功能关系的科学声明》也指出，从中年开始控制血压，可以减低老年认知功能减退的风险，尤其是在执行能力和处理速度两个认知域。
结语
中青年高血压患者以舒张压升高为主，RAAS 系统活性增高明显。舒张压和收缩压均是心脑血管事件的危险因素，IDH 易发展为 SDH。无论 IDH 或是 SDH，均会导致靶器官损害，包含左室肥厚、微量白蛋白尿、eGFR 降低、颈动脉内中膜增厚、斑块、视网膜病变等；RAAS 阻滞剂更能有效降低 LVMI。
近年高血压与认知功能的关系逐渐受到重视，中年高血压增加老年认知功能减退的风险。以中青年高血压人群为研究对象的临床研究亟待增加。
作者简介
郭艺芳，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年医学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委等职。
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