目前中青年（60 或 65 岁以下）已成为我国高血压患者的「生力军」，且中青年高血压患病率的增长态势较老年高血压更为迅猛。导致我国高血压年轻化现象的原因何在？中青年高血压有哪些特点？怎样的治疗策略更适合中青年高血压患者？针对以上问题，近日第四军医大学西京医院心血管内科何争教授进行了深入剖析。
中青年高血压发病形势严峻
从 1959 年至今，我国共进行了 6 次高血压流行病学调查， 1959 年的高血压患病率为 5.1%；2010 年患病率已达 25.2%，患者总数为 2.7 亿人。而 2010 年中国疾病预防控制中心的另一项截面调查显示，高血压患病率已达 33.5%，患者总数为 3.3 亿人。2014 年的调查显示，18～44 岁和 45～59 岁的高血压患者数均达到 1 亿，这意味着 60 岁以下的中青年高血压患者数（约 2 亿）已远远超过 60 岁以上的老年高血压患者数（约 1 亿）。
中青年高血压的高发现状与肥胖、酗酒、高盐饮食、缺乏锻炼、精神紧张等危险因素的普遍存在相关。
治疗率、达标率低
国内数据显示，相比 60 岁以上人群，中青年高血压的治疗率和控制率均更低。45～59 岁患者的治疗率为 38%，控制率为 13.1%；18～44 岁的高血压患者治疗率不到 17%，控制率仅为 6.4%。中青年高血压以舒张压升高为主，一项内蒙古的调查纳入了 2500 例高血压患者，结果显示舒张压达标率仅有 34%～37%。
分析原因，首先，在目前强调药占比的环境下，医院更倾向于给予中青年高血压患者非药物治疗；其次，医生缺乏渠道和精力进行大规模的患者教育，难以提示患者尽早治疗；再者，中青年高血压患者往往，担心一旦开始服药就需终生用药，对高血压的危害却没有充分认识，导致治疗依从性较差。
RAAS 激活与交感神经兴奋是中青年高血压的主要特征
2015 年 JAMA 杂志一篇文章指出，中青年患者中，1 级高血压占 60% 以上，2 级及以上高血压占 40% 不到。北京 2008～2010 年纳入超过 58 万人的调查显示，中青年高血压患者合并超重、肥胖、代谢综合征和糖尿病者众多，这些都与高血压的发病过程相关。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活是中青年高血压的重要发病机制；交感神经兴奋也是原因之一。
交感神经兴奋有α受体和β受体兴奋两种形式。；α受体兴奋引起外周血管痉挛，导致舒张压升高。β受体兴奋促进心肌收缩增强，导致收缩压升高。β受体兴奋还通过肾动脉β1 受体促进肾素释放，激活 RAAS，促进血管紧张素 II 表达升高，收缩外周血管，升高舒张压；同时导致醛固酮升高，引起水钠潴留，升高收缩压。整体而言，舒张压升高为主是中青年高血压的特点。
尽早治疗，更大获益
研究显示，单纯舒张期高血压或混合性高血压患者的心脑血管疾病发生率高于单纯收缩期高血压。中青年患者常认为「一旦服药，终生都需要用药，宁可未来出现症状时再服药」。在拖延的过程中，高血压、动脉粥样硬化、心肌肥厚等都会逐渐进展，并可引发心、脑、肾以及其他脏器的病变，导致预后变差。天津的一项调查显示，高达 80% 的中青年高血压患者存在至少一个靶器官损害。因此，中青年高血压不仅需要治疗，而且应尽早治疗，以降低未来心脑血管事件发生率，改善患者预后。
直击机制 合理用药
生活方式改善与药物治疗同为高血压综合治疗的重要组成部分，对中青年患者来说尤为如此。
生活方式干预：
戒烟限酒、减少钠盐摄入、加强锻炼、控制体重都有利于降低血压。研究显示，减少酒精摄入可降低收缩压 2～4 mmHg；降低每日钠盐摄入至 6 g 内可降低收缩压 2～8 mmHg；每周锻炼 3～4 次，每次 30 分钟以上，可降低收缩压 4～9 mmHg；体重降低 10 kg 可降低 5～20 mmHg。
药物治疗策略：
1. 尽早治疗。VALUE 研究显示，6 个月内血压达标患者的心血管事件发生率低于 6 个月以上达标的患者；另有研究发现 2～4 周内血压达标，对于改善患者生活质量，降低远期风险意义重大。
2. 针对机制，强效达标。针对机制治疗可通过最少的用药达到最佳的降压效果，减轻患者负担，提高患者依从性，有利于促进血压达标、减少未来心脑血管事件。
中青年患者多为舒张压升高，以 RAAS 和交感神经系统激活为特征，可选择 CCB、ACEI 和 ARB 类药物。ARB 相对 ACEI 的优势在于对 RAAS 的抑制更彻底，副作用更少，对逆转心肌肥厚、延缓动脉粥样硬化进程有一定作用。ARB 类药物降压作用从弱到强依次为氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦及奥美沙坦。如患者有高血压导致的心衰，选择药效偏强的药物更有利于患者降压、甚至逆转心肌结构。
3. 由于中青年高血压患者的发病机制以 RAAS 激活和交感神经系统激活为主，可分别针对这两点机制进行治疗。α受体或β受体阻滞剂可作用于交感神经系统，但对于未来心肌肥厚和动脉硬化的逆转作用较弱；而 ACEI 和 ARB 的逆转作用更强，ARB 副作用更小。
4. 联合用药。对于收缩压和舒张压都升高的患者，可选择 ARB+利尿剂联合治疗，也可选择 ARB+CCB。药物协同作用更有利于控制血压达标，并减少副作用。
5. 按发病机制治疗可减少用药，从而减少患者负担，提高患者依从性，更有利于血压控制、减少未来心脑血管事件。
结语
中青年高血压已成为临床上亟待重视的问题。了解中青年高血压的特点，针对机制选择 RAAS 阻断剂积极尽早治疗，可为患者带来最大程度获益。
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专家简介
何争教授，西安市第四军医大学西京医院心血管内科、心血管病研究所任职。心血管病专业医学博士。首届中国医师协会整合医学心血管病专业委员会常委，首届中国医促会高血压分会委员，首届陕西省高血压专业委员会副主任委员。2015 年度（国内）好大夫，第一届品牌医生。
