作为一名心内科医生，心脏查体可谓再熟悉不过，但您见过在一次收缩-舒张周期中，心尖搏动两次的情形吗？近期，美国加利福尼亚大学的 Phan 教授就报道了这样一则有意思的病例，全文发表在 NEJM 上。
患者，男，62 岁，因「胸痛（持续时间不详）」就诊，既往有高血压病史，血压长期未控制。急诊室测得血压 168/103 mmHg，心脏视诊心尖搏动明显，位于左锁骨中线第 5 肋间，触诊心尖最强搏动点弥散，收缩前心尖向外移动，可触及两次心尖搏动。听诊可闻及明显第四心音（S4）。
为了便于观察，将一根小木条贴于患者胸壁心尖最强搏动点处（图 1），可见到两次明显的心尖搏动（视频）。
图 1 小木条贴于胸壁心尖搏动最强处
S4 产生与心房收缩导致房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张、振动有关。听诊心尖部及其内侧较明显，音调低而弱，属于病理性心音。
当心室舒张末期压力增高或顺应性减退时，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩，产生额外心音 S4，与原有的第一心音和第二心音组成类似马奔跑的蹄声，故称奔马律。
导致心室顺应性减退并产生第四心音的疾病包括高血压性心脏病、肥厚型心肌病及主动脉瓣狭窄等。
鉴于此，该患者进一步行超声心动图检查发现左心室向心性肥厚，该患者胸痛归因于长期高血压，降压治疗后患者胸痛缓解。
