什么?一度房室传导阻滞也需要植入起搏器?

2017-08-22 21:04 来源:丁香园 作者:何金山
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普通起搏器主要用于各种类型的心动过缓的治疗,在病态窦房结综合征、二度 ‖ 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞中应用广泛。一度房室传导阻滞指房室传导延迟,PR 间期固定延长 >200 ms。一度房室传导阻滞患者常无症状,多数是在体检时行心电图检查发现,通常也无需特别治疗。但是,你知道吗?有时候一度房室传导阻滞也可以很严重,甚至需要植入起搏器!

我们来看一下下面这个病例:

患者为 40 岁男性,因「间断活动后气短 1 余年,加重 1 月」就诊。患者 1 年前开始出现活动后气短症状,确诊为「扩张型心肌病」,予替米沙坦、地高辛、美托洛尔及氢氯噻嗪等药物治疗后症状明显好转,定期复查心电图大致正常,超声心动图提示左室舒张末期内径 58mm,射血分数 41% 。1 月前患者活动后气短加重,平地步行 600m、登楼梯 2 层即出现明显气短症状,复查心电图提示一度房室传导阻滞,其余大致同前(图 1),超声心动提示左室舒张末期内径 60mm,射血分数 35%。

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图 1  患者心电图提示 PR 间期明显延长,P 波重叠在 T 波之上,PR 间期达 460ms。

1. 患者活动后气短加重是否和一度房室传导阻滞相关?

从病史发展过程来看,患者确诊扩张型心肌病 1 年左右,长期药物治疗效果较好,射血分数维持在 40% 左右。本次突然出现了活动耐量减低,复查超声心动图提示射血分数下降,需首先评估有无新发诱因,如感染、新发房颤等。仔细评估该患者,感染、房颤均无提示证据,而心电图发现了明显的一度房室传导阻滞,考虑一度房室传导阻滞导致本次活动耐量减低及气短的可能性大。

2. 一度房室传导阻滞如何导致了射血分数降低?

一度房室传导阻滞时,PR 间期延长,延长明显者 P 波甚至可重叠至 T 波之上。心电图上的 P 波代表心房的电活动,其后 50ms 左右出现心房的机械收缩,此时心室尚处于快速充盈期,E 峰尚未结束,心房收缩产生的 A 峰和 E 峰重叠,A 峰作用丧失,心房收缩无效,导致左室充盈障碍。

正常情况下心房收缩时可贡献左室舒张末容量的 20% 左右,对于左室收缩功能正常的人来说,这 20% 影响不大,而对于左室收缩功能减低,EF 值已经降低的患者来说,却可能引起严重症状(图 2A)。PR 间期明显延长后,还有另外一个问题,就是长时间的心室充盈导致心室舒张末期压力逐渐升高,却没有适时地发生心室收缩,可出现左心室内血液舒张末期反流至左心房,导致左房压力升高,从而出现气短、呼吸可能等类似「舒张性心衰」的症状(图 3),而部分血液反流至左房,也可导致前向血流的减少,射血分数的降低。

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图2A                                                 图2B
图 2  超声记录跨二尖瓣血流情况,图 2A 为起搏器植入前,图 2B 为起搏器植入后。图 2A 可见严重一度房室传导阻滞时,E、A 峰重叠,心房收缩作用丧失。图 B 可见起搏器植入后,E、A 峰分离,心房收缩作用恢复。

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图 3:心室长时间处于舒张期,未能适时收缩,导致左室舒张期压力增高,出现舒张期血流反流至左心房(箭头所示)

3. 如何进一步治疗?

上面的分析已经看出,导致患者活动耐量减低、气短症状,以及 EF 值降低的主要原因就是明显延长的 PR 间期,想办法将异常延长的 PR 间期恢复正常就是下一步治疗的方向,植入起搏器是有效的方法之一。

该患者植入双腔起搏器后(图 4),活动后气短缓解,活动耐量恢复至从前水平,同时从超声心动上可见 E 峰、A 峰分离(图 2B),心房收缩做功恢复正常,可以为左室供给更多血液;流经主动脉的血流量增多,EF 值升高(图 5)。植入起搏器后症状和心功能的改善,也再次印证了我们一度房室传导阻滞导致患者活动后气短加重、心功能恶化的想法。

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图 4:起搏器植入术后心电图,QRS 波前可见尖锐的起搏「丁」字信号,V1-V6 呈现类 LBBB 形态,提示右室起搏

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图5A                                               图5B
图 5  A 和 B 为起搏器植入前、后跨主动脉血流对比,可见起搏器植入后,跨主动脉血流明显增多(箭头所示),EF 值自然升高

4. 一度房室传导阻滞的发生提示了什么?是否需要 ICD 或 CRT 的治疗?

患者存在心脏基础疾病——扩张型心肌病。扩张型心肌病不但可导致心肌收缩力减低,也可出现传导系统的异常,本次出现了一度房室传导阻滞,很可能是本身病变进展的结果,后续可能会新发其他传导阻滞及出现心脏收缩功能进一步减低。

当前患者经药物和起搏器治疗可维持 EF 值在 35% 以上,患者既往无室速、室颤等恶性心律失常病史,暂无 ICD 植入指证,但需定期复查 Holter 及超声心动图,观察有无合并恶性心律失常及左室射血分数变化。

患者当前植入的是普通起搏器,在右室起搏,既往研究发现长期大量右室起搏可能导致心功能的降低,针对本患者,存在扩张性心肌病的基础,心功能已经轻度降低,后续可能新发完全性左束支传导阻滞等新的心律失常,似乎 CRT 更为合适,但患者当前心功能经最佳治疗可达到 NYHA I 级,EF 值在 40% 以上,CRT 应用尚存在争议,但后续密切随访却是必需的。

5. 小结

临床中,不但要想到二度‖型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等需要起搏器治疗,如明显的一度房室传导阻滞(PR>300ms),伴与之相关的气短、活动耐量减低等症状,也需要考虑起搏器的治疗!

参考文献

1. Barold SS, Ilercil A, Leonelli F, et al. First-degree atrioventricular block. Clinical manifestations, indications for pacing, pacemaker management & consequences during cardiac resynchronization. J Interv Card Electrophysiol 2006;17:139-52.

2. Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, et al. Long-term outcomes in indviduals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009;301:2571-7.

3. Tedrow, U. B., Kramer, D. B., Stevenson, L. W., Stevenson, W. G., Baughman, K. L., Epstein, L. M., et al. (2006). Relation of right ventricular peak systolic pressure to major adverse events in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. American Journal of Cardiology, 97, 1737-1740.

编辑: 孙紫烟

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