普通起搏器主要用于各种类型的心动过缓的治疗，在病态窦房结综合征、二度 ‖ 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞中应用广泛。一度房室传导阻滞指房室传导延迟，PR 间期固定延长 >200 ms。一度房室传导阻滞患者常无症状，多数是在体检时行心电图检查发现，通常也无需特别治疗。但是，你知道吗？有时候一度房室传导阻滞也可以很严重，甚至需要植入起搏器！
我们来看一下下面这个病例：
患者为 40 岁男性，因「间断活动后气短 1 余年，加重 1 月」就诊。患者 1 年前开始出现活动后气短症状，确诊为「扩张型心肌病」，予替米沙坦、地高辛、美托洛尔及氢氯噻嗪等药物治疗后症状明显好转，定期复查心电图大致正常，超声心动图提示左室舒张末期内径 58mm，射血分数 41% 。1 月前患者活动后气短加重，平地步行 600m、登楼梯 2 层即出现明显气短症状，复查心电图提示一度房室传导阻滞，其余大致同前（图 1），超声心动提示左室舒张末期内径 60mm，射血分数 35%。
图 1 患者心电图提示 PR 间期明显延长，P 波重叠在 T 波之上，PR 间期达 460ms。
1. 患者活动后气短加重是否和一度房室传导阻滞相关？
从病史发展过程来看，患者确诊扩张型心肌病 1 年左右，长期药物治疗效果较好，射血分数维持在 40% 左右。本次突然出现了活动耐量减低，复查超声心动图提示射血分数下降，需首先评估有无新发诱因，如感染、新发房颤等。仔细评估该患者，感染、房颤均无提示证据，而心电图发现了明显的一度房室传导阻滞，考虑一度房室传导阻滞导致本次活动耐量减低及气短的可能性大。
2. 一度房室传导阻滞如何导致了射血分数降低？
一度房室传导阻滞时，PR 间期延长，延长明显者 P 波甚至可重叠至 T 波之上。心电图上的 P 波代表心房的电活动，其后 50ms 左右出现心房的机械收缩，此时心室尚处于快速充盈期，E 峰尚未结束，心房收缩产生的 A 峰和 E 峰重叠，A 峰作用丧失，心房收缩无效，导致左室充盈障碍。
正常情况下心房收缩时可贡献左室舒张末容量的 20% 左右，对于左室收缩功能正常的人来说，这 20% 影响不大，而对于左室收缩功能减低，EF 值已经降低的患者来说，却可能引起严重症状（图 2A）。PR 间期明显延长后，还有另外一个问题，就是长时间的心室充盈导致心室舒张末期压力逐渐升高，却没有适时地发生心室收缩，可出现左心室内血液舒张末期反流至左心房，导致左房压力升高，从而出现气短、呼吸可能等类似「舒张性心衰」的症状（图 3），而部分血液反流至左房，也可导致前向血流的减少，射血分数的降低。
图2A 图2B
图 2 超声记录跨二尖瓣血流情况，图 2A 为起搏器植入前，图 2B 为起搏器植入后。图 2A 可见严重一度房室传导阻滞时，E、A 峰重叠，心房收缩作用丧失。图 B 可见起搏器植入后，E、A 峰分离，心房收缩作用恢复。
图 3：心室长时间处于舒张期，未能适时收缩，导致左室舒张期压力增高，出现舒张期血流反流至左心房（箭头所示）
3. 如何进一步治疗？
上面的分析已经看出，导致患者活动耐量减低、气短症状，以及 EF 值降低的主要原因就是明显延长的 PR 间期，想办法将异常延长的 PR 间期恢复正常就是下一步治疗的方向，植入起搏器是有效的方法之一。
该患者植入双腔起搏器后（图 4），活动后气短缓解，活动耐量恢复至从前水平，同时从超声心动上可见 E 峰、A 峰分离（图 2B），心房收缩做功恢复正常，可以为左室供给更多血液；流经主动脉的血流量增多，EF 值升高（图 5）。植入起搏器后症状和心功能的改善，也再次印证了我们一度房室传导阻滞导致患者活动后气短加重、心功能恶化的想法。
图 4：起搏器植入术后心电图，QRS 波前可见尖锐的起搏「丁」字信号，V1-V6 呈现类 LBBB 形态，提示右室起搏
图5A 图5B
图 5 A 和 B 为起搏器植入前、后跨主动脉血流对比，可见起搏器植入后，跨主动脉血流明显增多（箭头所示），EF 值自然升高
4. 一度房室传导阻滞的发生提示了什么？是否需要 ICD 或 CRT 的治疗？
患者存在心脏基础疾病——扩张型心肌病。扩张型心肌病不但可导致心肌收缩力减低，也可出现传导系统的异常，本次出现了一度房室传导阻滞，很可能是本身病变进展的结果，后续可能会新发其他传导阻滞及出现心脏收缩功能进一步减低。
当前患者经药物和起搏器治疗可维持 EF 值在 35% 以上，患者既往无室速、室颤等恶性心律失常病史，暂无 ICD 植入指证，但需定期复查 Holter 及超声心动图，观察有无合并恶性心律失常及左室射血分数变化。
患者当前植入的是普通起搏器，在右室起搏，既往研究发现长期大量右室起搏可能导致心功能的降低，针对本患者，存在扩张性心肌病的基础，心功能已经轻度降低，后续可能新发完全性左束支传导阻滞等新的心律失常，似乎 CRT 更为合适，但患者当前心功能经最佳治疗可达到 NYHA I 级，EF 值在 40% 以上，CRT 应用尚存在争议，但后续密切随访却是必需的。
5. 小结
临床中，不但要想到二度‖型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等需要起搏器治疗，如明显的一度房室传导阻滞（PR>300ms），伴与之相关的气短、活动耐量减低等症状，也需要考虑起搏器的治疗！
参考文献
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