心电图挑战:室性期前收缩在心电图中的诊断价值

2015-11-04 22:10 来源:丁香园 作者:iang
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近期,来自明尼苏达大学的 Wang 博士在 Medscape 上刊登了一期心电图挑战,让我们一起来学习下吧。

案例一:

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图 1:心电图结果

根据图 1,你的诊断是?

A.加速性房室交界性心率伴两次室性期前收缩

B.窦性心动过速伴一度房室传导阻滞伴两次室性期前收缩

C.室上性心动过速

心电图解析

图 1 中心电图呈窄 QRS 波型心动过速,QRS 波前未见 P 波,提示加速性房室交界性心律。但是,图中存在两次室性期前收缩,在室性期前收缩代偿间期内,箭头所示为 P 波,且 PR 间期延长(图 2)。

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图 2:心电图结果

那么为什么窄 QRS 波前「看不到」P 波呢?原因在于 P 波重叠在 T 波上方,图中 T 波顶端到 R 波的距离正好等于 PR 间期也验证了这一点。因此,室性期前收缩的出现使该心电图得到确诊,即窦性心动过速伴一度房室传导阻滞而非加速性房室交界性心律。

室性期前收缩有时候在心电图判断中起到一定的作用,正如上述病例所示。

接下来,我们再来看一例心电图挑战,看看室性期前收缩如何帮助识别 P 波和 U 波。

案例二:

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图 3:P 波还是 U 波

根据图 3,箭头所指的是?

A.仅为 P 波

B.仅为 U 波

C.兼具 P 波和 U 波

心电图解析

图 3 中箭头所示波形可为一度房室传导阻滞中的 P 波、U 波或两者兼具,不易辨别。在 II 导联中可见 2 次室性期前收缩,在室性期前收缩代偿期内的波形距离期前收缩太远,因此不可能为 U 波,所以是 P 波且伴 PR 间期延长。但在 V3 导联中,P 波低平,因此,↓ 箭头所示为 U 波,而非 P 波。从而证实心电图中箭头所示波形兼具 P 波和 U 波,答案为 C。若没有室性期前收缩的帮助,很难得到最终的答案。

那么,在本病例中,区分 P 波和 U 波的重要性何在呢?如果患者患有主动脉瓣感染性心内膜炎,那么一度房室传导阻滞可能是瓣膜旁脓肿的首要或唯一表现,需要外科手术治疗。如果患者喜欢野外郊游,那么一度房室传导阻滞可能是莱姆心肌炎的表现。如果患者正在服用地高辛,这可能是地高辛中毒的表现。

如果患者正处于术前阶段,U 波的存在是低血钾的表现,术前纠正低钾血症非常重要,否则患者可能在次日麻醉中出现心脏骤停。如果仅是 U 波,那么该心电图诊断为加速性交界性心律,这时应考虑到可能存在以下三种情况:地高辛中毒,心肌缺血或梗死或与应激状态相关的血液中儿茶酚胺浓度过量。

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编辑: 任杨源

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