一、病例资料
1. 入选标准
（1）非瓣膜性房颤；
（2）CHADS2评分≥2；
（3）有华法林相关副作用或禁忌证（＞75岁者则视为有华法林相对禁忌证）
2. 病史摘要
共入选3例心房颤动患者，均为男性，年龄分别75、68和75岁。CHADS2评分分别为2、3和4分。病例1和病例2既往有卒中史，其中病例2有较严重的后遗症，右上肢肌肉萎缩、肢体肌力2级且肘关节已不能完全展开；病例1和病例3既往均因持续性房颤曾经接受导管消融，在消融前均发现左心耳血栓，口服华法林抗凝后血栓消失，消融后2人的持续性房颤转为阵发性左房房扑，术后服用索他洛尔和华法林，其中病例3有华法林所致的肝功能损伤而改用阿司匹林。病例2有华法林禁忌证且有轻度肾功能不全而未服用华法林。3例患者的左房前后径分别为46 mm、43 mm和35 mm。
3例患者术前均经全面检查体格、血常规、血生化全套、凝血功能、心脏超声、动态心电图、甲状腺功能以及CT左房三维重建。术前至少皮下注射低分子肝素3天，手术前24小时行食管超声除外左房血栓。有轻度肾功能不全的1例患者给予水化治疗。全部患者术前碘过敏试验均为阴性。术前禁食、水至少8小时。患者均签署了新疗法知情同意书。
二、诊治过程
穿刺左股动脉植入5F鞘和带标定显示的猪尾导管，头端置于升主动脉，连接压力监测。穿刺右侧股静脉，以SL1 Schwatz鞘管穿刺房间隔。其中，第1例患者在全麻和食管超声指导下进行房间隔穿刺，第2例和第3例患者则在局麻下施行我们改良的房间隔穿刺法。穿刺成功后以长260 cm、直径0.035英寸的加硬钢丝通过Schwatz鞘将头端置于左心耳内，之后撤出Schwatz鞘，将9Fr的左心耳封堵专用鞘通过钢丝送入左心房，头端位于左心耳内。之后在RAO 20及分别加足头位和头足位20度行左心耳造影（图1），并根据猪尾导管标记度量测左心耳开口处直径，并以左心耳直径＋左心耳直径×（20％～30％）选择封堵器大小。三例患者左心耳开口直径分别为21.8 mm、20.8 mm和18.5 mm。
图1中A 图为病例1 左心耳造影（RAO 20 ＋足头位20），呈风向袋型。B图为病例3的左心耳造影（局麻下依靠冠状静脉窦电极定位穿刺房间隔），可见呈明显的双叶状。一般在此环节测量左心耳开口直径并据此选择封堵器型号。
通过专用鞘管将封堵器的伞状头端先行送入左心耳且缓慢打开，确认固定稳妥且位置合适后在回撤鞘管的同时缓慢推送近端封堵伞直至彻底打开，重复造影确认心耳被封堵且无明显泄漏，同时以食管超声检查确认封堵伞未堵塞毗邻的左上肺静脉开口（图2），必要时测量肺静脉口血流。之后逆钟向旋转封堵器输送杆解除锁定，释放封堵器。超声再次确认封堵器固定良好且无心包积液后撤出鞘管结束操作。三例患者植入均较顺利，其中病例1因头端位置欠理想曾回收重置一次，另2例均一次放置成功。病例1在全麻下操作共耗时2小时，其余2例局麻下操作的患者分别耗时35分钟和40分钟。
图2中A图为置入并完全打开封堵器后再次造影可见左心耳封堵满意。B图为经食管超声确认左心耳口部被封堵器覆盖（箭头所指处）且未堵塞上方毗邻的左上肺静脉开口。
全麻患者术后送入ICU留观至清醒后拔除气管插管。2例局麻患者返回普通病房予以血压、心率监护48小时。全部患者均在术后2小时及次日和3日后重复经胸超声，未见异常。均在3日后出院，随访1月无并发症。
三、术后讨论
经皮左心耳封堵术面世已10余年，其操作的安全性和替代华法林预防非瓣膜性房颤血栓的有效性已经被以应用Watchman封堵器为主的临床试验结果所证实。对于卒中高危、尤其是大于75岁以上的患者，由于服用华法林潜在的出血风险大于缺血性卒中风险，使得此技术具有较大的临床意义。本组病例2既往有脑梗塞严重后遗症且有华法林禁忌证，是再次卒中的高危患者，但因经济条件所限难以承受导管消融。另一方面，病例1和病例3也具备卒中高危因素，虽然接受了导管消融但无法根除，只是改善为左房房扑，而左房房扑依然存在卒中可能。再次消融的成功率仍然难以令人满意且存在左房乃至左室功能减退甚至左心耳电隔离以至卒中风险增加的可能。对于这类患者，左心耳封堵术提供了新的治疗选择。
左心耳封堵的主要顾虑是操作的安全性以及封堵的有效性。这就要求封堵器容易回收且锚定稳固。从我们的初步经验来看，Lambre封堵器具备独特的构型设计，其头端固定伞既保证了锚定可靠，亦可方便地回收重置。本组即有1例术中因首次放置欠佳而回收重置。理论上，此封堵器应该有更好的安全性和可操作性，但需要大规模临床试验的验证。
就操作程序而言，国外均在全麻和食管超声指导下行房间隔穿刺术，手术时间和术后监护观察时间长。我们除首例采用此模式之外，另两例均在局麻下采用我们摸索的冠状静脉电极辅助下的改良房间隔穿刺技术，辅以清醒状态食管超声，耗时仅半小时左右，明显缩短了手术和术后监护时间，具备较好的优越性，值得进一步观察评估。
总之，经皮左心耳封堵术是一项安全、可靠的技术，未来有望改变房颤卒中高危患者的治疗模式。
个人简介：
姚 焰
中国医学科学院阜外心血管病医院
主任医师、教授、博士生导师
在 国际上最早开展以消融对被视为禁区的Brugada综合征室颤进行防治，取得重大突破。在致心律失常性右室心肌病（ARVC）的导管消融根治方面，所完成 的手术例数和成功率均居国际领先地位。独创了房颤的线性消融术式，率先尝试以去迷走化介入治疗血管迷走性晕厥，最早倡导“全三维电生理”模式。应邀在日 本、东南亚、南亚以及欧洲多国演示及指导手术。
