2018 年 10 月 12 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，湖南省人民医院郑昭芬教授就「急性射血分数保留性心力衰竭的诊断及其处理」进行了精彩而深刻的讲解。
定义：急性心力衰竭指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，需要紧急处理、危及生命的临床状态。而急性射血分数保留性心力衰竭指 LVEF≧50% 的急性心力衰竭。
由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。常由高血压急症、心律失常、心肌缺血和脓毒血症等引起。
HFpEF 诊断
ESC 指南诊断 HFpEF 必要条件：
1. 心衰症状
典型症状：呼吸急促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降、易疲劳或倦怠
非典型症状：夜间咳嗽、哮喘、食欲减退、老年人意识障碍、抑郁、心悸、头晕或晕厥
2. 心衰体征
特异性强：颈静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性、第三心音/奔马律、心尖搏动移位
特异性弱：体重增加（>2 kg/周）、体重下降（严重 HF 者）、组织损耗（恶病质）、心脏杂音、外周水肿、肺部啰音/叩诊浊音、心动过速/脉律不齐、肝大/腹水、脉压差变小
LVEF 正常或者略低+左心室大小正常、BNP 或 NT-proBNP 升高、相关结构性心脏病，舒张功能障碍
3. 关键性结构参数
左房容积指数 (LAVI) >34 mL/m2
左室质量指数（LVMI，g/m2) : 男性 ≥ 115 ，女性 ≥ 95
4. 关键性功能参数
间隔和侧壁平均 e′< 9 cm/s
E/e′≥ 13
5. 生物标志物
（1）BNP、NT-proBNP
与充血严重程度、预后相关；
升高幅度较急性 HFrEF 低：肥胖、室壁应力（室内压/左室内径正相关，室壁厚度负相关）
（2）肌钙蛋白：较急性 HFrEF 低
HFpEF 治疗
1. 处理原则
稳定血液动力学；消除水钠潴留、改善症状；保护重要器官功能。
对于首次就诊紧急阶段，应立即在 60-120 min 内紧急处理。对于怀疑有心源性休克的患者，应及时给予药物或者机械循环支持。
如有呼吸衰竭，则应及时给予通气支持：氧疗/无创/机械，并根据患者病情转入 ICU/CCU 治疗。
对于急性病因（CHAMP）：急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性原因、肺栓塞引起的急性心衰应及时给予针对病因的治疗。
2. 具体治疗措施
减轻容量负荷
（1）利尿剂
ADHERE、OPTIMIZE-HF 研究：急性 HFrEF 较急性 HFpEF 患者血管扩张剂应用更多，急性 HFrEF 获益很多（即使血压不高的情况下）；主张在利尿剂效果不佳时，增加袢利尿剂剂量或者联合噻嗪类利尿剂。合并低钠血症时，可以使用托伐普坦。
（2）超滤
UNLOAD、CARRESS-HF 研究证实超滤对 HFpEF 患者与利尿剂组相比终点事件无差异。
（3）扩张血管：静脉硝普钠、硝酸酯、rh-BNP
AHF 时，血管和左室僵硬导致液体重分布至肺静脉床（顺应性高）；高血压（HFpEF 高血压更多、水平更高）促进重分布，进而由负荷诱导的心脏收缩功能、舒张功能减退；
导管检查时，急性 HFpEF 较急性 HFrEF 患者血压（BP）更高、每搏量（SV）更高，而 PCMP、PASP 相同；
急性 HFpEF 与 HFrEF 比较
硝普钠相同剂量作用下，HFpEF 患者约较 HFrEF 2.6 倍血压下降，仅 60%SV、CO（心输出量）改善；PCMP 降低相同的情况下，HFpEF 患者 4 倍 CO 降低几率；其主要可能机制考虑为左室收缩末期回弹率（Ese）更高。
ASCEND 研究：奈西立肽对急性 HFpEF 和急性 HFrEF 患者，症状改善相似；不影响肾功能，也不改善预后；
控制高血压是治疗急性心力衰竭有效措施；扩血管治疗对急性 HFrEF 患者前向血流有改善作用，但对急性 HFpEF 患者不确定；此外，HFpEF 患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。
病因和诱因治疗
（1）急性冠脉综合征
急性 HFpEF 应考虑冠心病和心肌缺血的可能性，临床中确定其病理生理机制可能较难（20% 无心肌缺血的 AHF 患者，肌钙蛋白可达到/超过诊断 ACS 的水平；负荷试验的特异性降低），即对于 ACS 与心衰的鉴别诊断较难。
明确有缺血时，应及时给予药物或血运重建治疗。
（2）高血压急症
是急性 HFpEF 发作/加重最常见的病因，首选硝普钠降压。
肾动脉狭窄是急性 HFpEF 的肯定原因，导管检查 8% 发生率中，其中 20% 为双侧。急性 HFpEF 要筛查肾动脉狭窄，尤其是「昙花一现」的肺水肿发作。肾动脉狭窄反复急性心力衰竭发作，应行血运重建。
（3）治疗快速型心律失常
快速心室率房颤是常见诱因，可选用静脉应用艾司洛尔、地尔硫卓、维拉帕米、西地兰控制心室率；用胺碘酮或者电复律纠正室性心动过速。
对于焦虑、呼吸窘迫患者可应用吗啡，如伴有明显持续性低血压、休克、意识障碍、COPD 的患者禁用吗啡。正性肌力药物无适应证。
预后
短期、长期预后，稍好于急性 HFrEF 患者，既往 Mayo Clinic 研究、ADHERE AHF 研究、OPTIMIZE HF 注册研究等均提示 HFpEF 患者临床预后稍好。
总结
1. 急性 HFpEF 以高龄、女性、肥胖、血压高、房颤为特征，尤其高血压急症、快速心室率的房颤会加重病情；
2. BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白水平较急性 HFrEF 低；
3. 符合 HFpEF 的标准，症状和体征迅速发生或恶化，可诊断急性 HFpEF;
4. 治疗目的：稳定血液动力学、缓解症状、保护重要器官功能；
5. 减轻容量负荷措施和急性 HFrEF 相似；应用血管扩张剂时应小心低血压和心输出量下降；更加重视高血压和快速型心动过速的治疗。
