长城会 2018 | 急性射血分数保留性心竭的诊断处理

2018-10-17 16:50 来源:丁香园 作者:王德广
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2018 年 10 月 12 日,在第二十九届长城国际心脏病学会议上,湖南省人民医院郑昭芬教授就「急性射血分数保留性心力衰竭的诊断及其处理」进行了精彩而深刻的讲解。

定义:急性心力衰竭指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化,需要紧急处理、危及生命的临床状态。而急性射血分数保留性心力衰竭指 LVEF≧50% 的急性心力衰竭。

由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低,导致左心室在舒张期充盈受损,心搏量减少,左心室舒张末期压增高而发生的心衰。常由高血压急症、心律失常、心肌缺血和脓毒血症等引起。

HFpEF 诊断

ESC 指南诊断 HFpEF 必要条件:

1. 心衰症状

  • 典型症状:呼吸急促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降、易疲劳或倦怠

  • 非典型症状:夜间咳嗽、哮喘、食欲减退、老年人意识障碍、抑郁、心悸、头晕或晕厥

2. 心衰体征

  • 特异性强:颈静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性、第三心音/奔马律、心尖搏动移位

  • 特异性弱:体重增加(>2 kg/周)、体重下降(严重 HF 者)、组织损耗(恶病质)、心脏杂音、外周水肿、肺部啰音/叩诊浊音、心动过速/脉律不齐、肝大/腹水、脉压差变小

  • LVEF 正常或者略低+左心室大小正常、BNP 或 NT-proBNP 升高、相关结构性心脏病,舒张功能障碍

3. 关键性结构参数

  • 左房容积指数 (LAVI) >34 mL/m2

  • 左室质量指数(LVMI,g/m2) : 男性 ≥ 115 ,女性 ≥ 95

4. 关键性功能参数

  • 间隔和侧壁平均 e′< 9 cm/s

  • E/e′≥ 13

5. 生物标志物

(1)BNP、NT-proBNP

  • 与充血严重程度、预后相关;

  • 升高幅度较急性 HFrEF 低:肥胖、室壁应力(室内压/左室内径正相关,室壁厚度负相关)

(2)肌钙蛋白:较急性 HFrEF 低

HFpEF 治疗

1. 处理原则

  • 稳定血液动力学;消除水钠潴留、改善症状;保护重要器官功能。

  • 对于首次就诊紧急阶段,应立即在 60-120 min 内紧急处理。对于怀疑有心源性休克的患者,应及时给予药物或者机械循环支持。

  • 如有呼吸衰竭,则应及时给予通气支持:氧疗/无创/机械,并根据患者病情转入 ICU/CCU 治疗。

  • 对于急性病因(CHAMP):急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性原因、肺栓塞引起的急性心衰应及时给予针对病因的治疗。 

2. 具体治疗措施

减轻容量负荷

(1)利尿剂

ADHERE、OPTIMIZE-HF 研究:急性 HFrEF 较急性 HFpEF 患者血管扩张剂应用更多,急性 HFrEF 获益很多(即使血压不高的情况下);主张在利尿剂效果不佳时,增加袢利尿剂剂量或者联合噻嗪类利尿剂。合并低钠血症时,可以使用托伐普坦。

(2)超滤

UNLOAD、CARRESS-HF 研究证实超滤对 HFpEF 患者与利尿剂组相比终点事件无差异。

(3)扩张血管:静脉硝普钠、硝酸酯、rh-BNP

  • AHF 时,血管和左室僵硬导致液体重分布至肺静脉床(顺应性高);高血压(HFpEF 高血压更多、水平更高)促进重分布,进而由负荷诱导的心脏收缩功能、舒张功能减退;

  • 导管检查时,急性 HFpEF 较急性 HFrEF 患者血压(BP)更高、每搏量(SV)更高,而 PCMP、PASP 相同;

急性 HFpEF 与 HFrEF 比较

硝普钠相同剂量作用下,HFpEF 患者约较 HFrEF 2.6 倍血压下降,仅 60%SV、CO(心输出量)改善;PCMP 降低相同的情况下,HFpEF 患者 4 倍 CO 降低几率;其主要可能机制考虑为左室收缩末期回弹率(Ese)更高。

  • ASCEND 研究:奈西立肽对急性 HFpEF 和急性 HFrEF 患者,症状改善相似;不影响肾功能,也不改善预后;

  • 控制高血压是治疗急性心力衰竭有效措施;扩血管治疗对急性 HFrEF 患者前向血流有改善作用,但对急性 HFpEF 患者不确定;此外,HFpEF 患者因对容量更加敏感,使用血管扩张剂应小心。

病因和诱因治疗

(1)急性冠脉综合征

急性 HFpEF 应考虑冠心病和心肌缺血的可能性,临床中确定其病理生理机制可能较难(20% 无心肌缺血的 AHF 患者,肌钙蛋白可达到/超过诊断 ACS 的水平;负荷试验的特异性降低),即对于 ACS 与心衰的鉴别诊断较难。

明确有缺血时,应及时给予药物或血运重建治疗。

(2)高血压急症

  • 是急性 HFpEF 发作/加重最常见的病因,首选硝普钠降压。

  • 肾动脉狭窄是急性 HFpEF 的肯定原因,导管检查 8% 发生率中,其中 20% 为双侧。急性 HFpEF 要筛查肾动脉狭窄,尤其是「昙花一现」的肺水肿发作。肾动脉狭窄反复急性心力衰竭发作,应行血运重建。

(3)治疗快速型心律失常

快速心室率房颤是常见诱因,可选用静脉应用艾司洛尔、地尔硫卓、维拉帕米、西地兰控制心室率;用胺碘酮或者电复律纠正室性心动过速。

对于焦虑、呼吸窘迫患者可应用吗啡,如伴有明显持续性低血压、休克、意识障碍、COPD 的患者禁用吗啡。正性肌力药物无适应证。

预后

短期、长期预后,稍好于急性 HFrEF 患者,既往 Mayo Clinic 研究、ADHERE AHF 研究、OPTIMIZE HF 注册研究等均提示 HFpEF 患者临床预后稍好。

总结 

1. 急性 HFpEF 以高龄、女性、肥胖、血压高、房颤为特征,尤其高血压急症、快速心室率的房颤会加重病情;

2. BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白水平较急性 HFrEF 低;

3. 符合 HFpEF 的标准,症状和体征迅速发生或恶化,可诊断急性 HFpEF;

4. 治疗目的:稳定血液动力学、缓解症状、保护重要器官功能;

5. 减轻容量负荷措施和急性 HFrEF 相似;应用血管扩张剂时应小心低血压和心输出量下降;更加重视高血压和快速型心动过速的治疗。

编辑: 孙建波

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