配图：心血管影像
编者按：日前，JACC杂志对2011-2012年度心血管影像学的数十项研究做一汇总，笔者从中选取10项研究以飨广大读者。
一、正电子发射断层扫描/计算机断层扫描定位心脏血管紧张素II-1型受体
研究要点：
- 血管紧张素II1型受体在心脏病理改变尤其是梗死后左心室重构中起到重要作用。
- 本研究通过使用最新型血管紧张素II-1型受体配体[11c]-KR31173，通过正电子发射断层扫描/计算机断层扫描对活体猪进行扫描。得出结论，正电子发射断层扫描/计算机断层扫描可用于非侵入性检测心脏血管紧张素II-1型受体。
- 该研究也为今后临床检测心脏血管紧张素II1型受体提供了有效的证据支持。
血管紧张素II-1型受体在心脏病理改变尤其是梗死后左心室重构中起到重要作用，也是心脏影像扫描的一个重要靶点。基于此，本项研究旨在探索通过正电子发射断层扫描/计算机断层扫描定位心脏血管紧张素II-1型受体分布的可行性。
研究使用最新型血管紧张素II-1型受体配体[11c]-KR31173，通过正电子发射断层扫描/计算机断层扫描对活体猪进行扫描。对用于试验的猪完成实验性心肌梗死3-4周后进行扫描。并通过免疫荧光染色以及聚合酶链式反应进一步体外确定。该试验还首次对4名接受血管紧张素II-1型受体阻滞剂患者进行检测。
本项研究发现，在健康活体猪中，一些位置可检测到同源的、血管紧张素II-1型受体特异的梗死后KR31173残留，其在血浆代谢率低。梗死后局部再灌注可改善KR31173残留，提示梗死区域较远隔心肌血管紧张素II-1型受体上调。第一个人体实验证明该方法是安全可靠的，可特异检测出心肌细胞KR31173残留。
本研究建立在既往对血管紧张素II-1型受体在心脏病理改变中相关作用研究的基础上，研究结果发现，正电子发射断层扫描/计算机断层扫描可用于非侵入性检测心脏血管紧张素II-1型受体。该研究也为今后临床更广泛的检测心脏血管紧张素II-1型受体提供了有效的证据支持。
研究背景：
冠心病是心血管疾病的常见病之一，其病理基础是脂质在受损的内皮下聚集形成动脉粥样硬化斑块。其中RAS系统在损害血管内皮中扮演重要角色，肾素可将血管紧张素原转换成血管紧张素I（AtI），AtI在血管紧张素转换酶（ACE）和其他酶的作用下生成具有强烈收缩血管作用的血管紧张素II（AtII）。其中，血管紧张素II-1型受体（At1R）与活性氧化物释放增多、血管细胞凋亡、氧化低密度脂蛋白受体表达增加、粘附分子和促炎因子增多相关。另外At1R还可增加血管紧张素原和血管紧张素的产生等损害血管内皮。是心肌缺血坏死的重要提示物。
正电子发射断层成像术是核医学的一种CT技术，与X射线CT所采用的透射型计算机断层成像术不同。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描通过将两种设备结合，实现对病灶代谢、生理以及病灶位置检测的结合。本研究通过正电子发射断层扫描/计算机断层扫描评估实验猪以及人体血管紧张素II-1型受体在心肌细胞中的表达，发现正电子发射断层扫描/计算机断层扫描可用于非侵入性检测心脏血管紧张素II-1型受体，为今后临床检测心脏血管紧张素II1型受体提供了有效的证据支持。
二、超声评价一种新型药物的溶栓效果
研究要点：
- 既往研究指出，急性心肌梗死患者，冠状动脉迅速复流，可改善疾病预后。
- 本研究旨在研究一种新型冠脉内溶栓药物系统，使得在增强溶栓作用的同时减少出血风险。
- 研究指出，通过一种由组织凝血酶原激活物、明胶及锌离子组成的纳米颗粒，可有效实现猪的冠脉内血流再通，对今后的临床治疗有一定提示意义。
既往研究指出，急性心肌梗死患者，冠状动脉迅速复流，可改善疾病预后。目前多采取经导管冠脉支架植入术实现冠脉再通，但该项治疗需要时间转运患者。目前临床溶栓治疗虽然可以实现迅速治疗，但难以达到高再灌注率。基于此，本研究开发出一种由组织凝血酶原激活物、明胶及锌离子组成的纳米颗粒，研究证实，这种纳米颗粒抑制50%组织凝血酶原激活物作用，但可实现100%的再灌注。
研究通过研究纳米微粒在试管内与vW因子的作用，以及与小鼠动脉血栓的作用评价其血栓靶向性，冠脉是否在通由经胸超声进行评价。结果发现，这种纳米颗粒在试管中会选择性依附在vW因子中。在小鼠动脉血栓中也会聚集。另外，在猪的急性心肌梗死模型研究中，纳米颗粒的溶栓有效性也得到进一步证实，与单纯组织凝血酶原复合物治疗相比，纳米颗粒的溶栓治疗可明显提高实验猪血管的再通。
本研究旨在研究一种新型冠脉内溶栓药物系统，使得在增强溶栓作用的同时减少出血风险。研究指出，通过一种由组织凝血酶原激活物、明胶及锌离子组成的纳米颗粒，可有效实现猪的冠脉内血流再通，对今后的临床治疗有一定提示意义。
研究背景：
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。血小板的激活及冠脉内血栓形成在该病的发生中起着重要作用。再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。
目前指南推荐，在有急诊经导管冠脉支架植入术（PCI）条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。两种治疗方法的缺陷在于，经导管冠脉支架植入术需要时间转运患者，而溶栓治疗虽然可以实现迅速治疗，但难以达到高再灌注率。本研究通过研究一种由组织凝血酶原激活物、明胶及锌离子组成的纳米颗粒，发现该药物系统可有效实现离体及动物的血流再通，对今后的临床治疗有一定提示意义。
三、冠状动脉核磁对冠脉事件的预测价值
研究要点：
- 既往研究指出，冠脉CTA提示冠脉狭窄对心血管事件有一定预测价值，
- 全心冠状动脉核磁成像的预测价值目前仍缺乏研究。
- 本研究指出，全心冠状动脉核磁可有效预测冠状动脉事件。核磁显示冠脉狭窄的患者其心血管事件风险显著升高。
既往研究指出，冠脉CTA检测出冠脉狭窄对心血管事件有一定预测价值，但全心冠状动脉核磁成像的预测价值目前仍缺乏研究。基于此，本研究对全心冠状动脉核磁成像是否可预测可疑冠脉疾病患者心血管事件进行了探索。
研究共纳入207名可疑冠脉血管疾病患者，对其进行1.5T、32通道螺旋全心冠状动脉核磁平扫。由核磁成像判断严重冠脉狭窄（>50%）。对患者是否发生严重心血管事件（心源性猝死，急性心肌梗死，不稳定型心绞痛）以及患者发生的所有心血管事件进行随访。
研究随访时间为25个月，结果指出，在84名发现冠脉严重狭窄患者中，10名患者发生心血管事件，其中5名为严重心血管事件，而123名未发现冠脉严重狭窄患者中，仅1名发生心血管事件，无严重心血管事件。两者Kapl-Meier生存曲线有显著差异。Cox回归分析提示心脏核磁显示冠脉狭窄的患者其心血管事件风险升高20倍以上。
本研究旨在研究全心冠状动脉核磁成像对怀疑冠脉疾病患者心血管事件的预测价值。研究指出，全心冠状动脉核磁可有效预测冠状动脉事件。核磁显示冠脉狭窄的患者其心血管事件风险显著升高。
研究背景：
冠心病传统的诊断方法主要根据症状、心电图、血脂、运动负荷试验和心脏超声等作出诊断，但是敏感性和特异性不高，如植物神经紊乱、心肌肥厚、心肌炎等原因引起的心电图改变常被误诊为冠心病，引起不必要的精神和经济负担。冠状动脉造影是诊断冠心病最准确的方法，医学界称其为“金标准”。除此以外，冠状动脉CTA、冠状动脉核磁也是评估患者冠状动脉的重要方法。
既往研究指出，冠脉CTA检测出冠脉狭窄对心血管事件有一定预测价值，但全心冠状动脉核磁成像的预测价值目前仍缺乏研究。本研究指出，冠状动脉核磁可有效预测冠状动脉事件，且核磁显示冠脉狭窄的患者其心血管事件风险显著升高。
四、凝血酶加速形成是冠脉重度粥样硬化的独立预测因素
研究要点：
- 既往研究指出，凝血酶在血栓形成方面起主导作用。
- 除此以外，凝血酶还可起到促动脉粥样硬化以及影响斑块稳定性的作用，但缺乏临床数据支持。
- 本研究结果指出，凝血-抗凝复合物水平在冠状动脉粥样硬化患者显著升高，是其独立预测因素。
既往研究指出，凝血酶不仅在血栓形成方面起主导作用，还起到促动脉粥样硬化以及影响斑块稳定性的作用。目前虽大量研究指出凝血酶在粥样硬化进展及血管钙化方面的电生理作用，但仍缺乏临床数据支持。本研究旨在探索疑诊冠脉粥样硬化患者冠脉病变的严重程度与凝血酶形成的关系。
研究共纳入295名稳定型心绞痛患者，使用64排螺旋CT对于冠脉粥样硬化的严重程度进行评估。对患者冠脉钙化程度进行分层，并测量患者血浆内源性凝血酶、以及凝血-抗凝复合物水平。
研究结果指出，冠状动脉粥样硬化患者，凝血-抗凝复合物水平显著升高，后者与冠脉血管病变的严重程度明显相关。凝血-抗凝复合物水平可预测冠脉血管钙化程度。
本研究建立在既往凝血酶促动脉粥样硬化以及影响斑块稳定性相关研究的基础上，提出一个新的临床观点，机体凝血酶加速形成与冠状动脉粥样硬化严重程度呈独立正相关，提示凝血酶在血管钙化及粥样硬化的进展方面起重要作用。
研究背景：
凝血酶是一种胰蛋白酶样丝氨酸蛋白酶蛋白质，在凝血作用第一级级联反应中，凝血酶原被蛋白水解性切除以生成凝血酶，使可溶性的纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白，同时催化其他许多与凝血相关的反应。
既往大量研究指出，凝血酶通过是纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白，进而促使血栓的形成，在人体血栓形成方面起非常重要的作用。目前，有相关研究报道，凝血酶在促动脉粥样硬化以及影响斑块稳定性方面也起到一定作用，但尚缺乏有效临床数据支持。本研究提出机体凝血酶加速形成与冠状动脉粥样硬化严重程度呈独立正相关，提示凝血酶在血管钙化及粥样硬化方面起重要作用。
五、冠脉CTA“餐巾环征”提示粥样硬化病变进展
研究要点：
- 急性冠脉综合症患者冠脉CTA常见粥样硬化斑块成环形至管腔缩窄，这一影像学表现又被称为“餐巾环征”。
- 冠脉CTA“餐巾环征”对进展期粥样硬化病变有高特异性、高阳性预测价值。
- 通过斑块形状诊断斑块进展程度的方式，较传统通过面积诊断的准确性更佳。
急性冠脉综合症患者冠脉CTA常见粥样硬化斑块成环形导致管腔缩窄，这一影像学表现又被称为“餐巾环征”。依据患者粥样硬化时期的不同，其CTA粥样硬化斑块上通常有不同的表现。本研究旨在研究是否可以通过冠脉CTA中斑块的形状区分粥样硬化处在早期还是进展期。
本研究共纳入7名供体心脏，共21根血管，通过冠脉CTA扫描总共获得611个组织层面。根据瓣膜钙化程度（无钙化，混合，钙化）以及斑块形态（同源，异源无“餐巾环征”，异源有“餐巾环征”）将CT层面随机打乱读片。
所获得的冠脉CTA截面中，134个截面（21.9%）未发现斑块，254个截面（41.6%）为非钙化粥样硬化斑块，191个截面（31.3%）为混合钙化粥样硬化斑块，32个截面（5.2%）为钙化粥样硬化斑块。将钙化与非钙化斑块进一步分为同源（207人，46.5%），异源无“餐巾环征” （200人，44.9%），异源有“餐巾环征” （38人，8.6%）三组。结果显示，非钙化及混合钙化斑块诊断进展期病变的特异度分别为57.9%和72.1%，与同源异源斑块的特异度相似，后者分别为62.6%和67.3%。相反，呈“餐巾环征”粥样硬化板块诊断进展期病变的特异度显著提高，可达到98.5%。通过斑块形状诊断斑块进展程度的方式，较传统通过面积诊断的准确性更佳。
本研究建立在冠状动脉粥样硬化斑块形态学分析的基础上，研究指出，冠状动脉粥样硬化斑块形态有助于诊断疾病的进展程度，冠脉CTA“餐巾环征”对进展期粥样硬化病变有高特异性、高阳性预测价值。
研究背景：
冠脉CTA适用于门急诊冠心病的筛查，对冠心病的分层治疗有一定价值。减少阴性患者不必要的冠状动脉造影。根据冠脉CTA评估病变程度、累及支数及范围、斑块性质等，为进一步选择冠脉支架植入或者搭桥治疗提供了有用信息。
既往研究提示，依据患者粥样硬化病变进展的不同，其CTA粥样硬化斑块上通常有不同的表现。其中冠状动脉“餐巾环征”指的是冠脉CTA常见粥样硬化斑块成环形导致管腔缩窄，对进展期粥样硬化斑块有一定提示意义。
