简单的病例,棘手的处理——风湿性心脏病、咯血、低血钾的联合处理

2006-10-02 00:00 来源:丁香园 作者:浅浅阳光 等
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本病例由丁香园网友浅浅阳光提供。

【病史特点】

1、中年女性,年龄55岁。

2、10年前,患者出现活动后气促,初起为爬坡喘累,后走平路即感气促,经休息后可自行缓解,伴双下肢水肿,在我院就诊诊断为“风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全”,经治疗后好转出院,但出院后以上症状反复发作,院外利尿、强心等治疗可缓解,有夜间阵发性呼吸困难。

3、8月前,患者出现间断咯血,咯鲜血,每次量约100ml,未经正规诊治。

4、3天前,患者为其夫洗完两大盆衣服后,感气促、乏力,当晚3时再次咯血,仍为鲜血,无潮热、盗汗、无消瘦及午后潮热,未经任何治疗。2天前,患者频发咯血,每次发作约咯100ml左右鲜血,全天约发作6次,伴乏力、头晕、短暂黑蒙,有时感视物模糊。虚弱,但无跌倒。入院当天,患者咯血不止,量约200ml左右,遂入院。

5、患者此次发病以来,饮食差,睡眠差,小便次数多,但每次尿量少,每日尿量只有平素三分之一强。

6、既往自幼有游走性大关节红肿热痛病史。其余无特殊。

7、查体:体温36.6℃,呼吸20次/分,脉搏65次/分,血压98/60mmHg。二尖瓣面容,端坐位。唇绀,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性。右下肺呼吸音减弱,叩浊,双下肺闻及少许湿罗音。心界显著扩大,心率78次/分,律不齐,第一心音亢进,心尖区闻及舒张期隆隆样杂音和收缩期吹风样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音。肝肋下1cm,质软。双下肢轻度凹陷性水肿。

8、辅助检查:入院后急诊检查电解质钾2.7mmol/l,余正常。

肾功:正常。

血常规:HB100g/l,余正常。

床旁胸片:双肺淤血征象。心影重度增大。心胸比率0.66。双心房影。主动脉弓稍宽,肺动脉段平直。肋隔角锐利。

心电图:心房颤动,心室率平均61次/分,偶见交界性逸搏心律。

【治疗矛盾】

患者病史和诊断是明确的。但就其治疗来说,颇为棘手。如要打算纠正肺部淤血,则需要利尿、扩管,但患者基础血压接近正常下限伴低钾血症。

患者大量咯血,普通病房医生担心大咯血引起窒息。患者入院后咯血不止,鲜血,持续3小时左右,量约300ml左右。

网友[25df]:

1、患者血压正常下限,有两种可能:一是血容量不足;二是心力衰竭所致。个人觉得可以扩管利尿及补液同时进行。在严密监护血压的条件下,从小浓度开始,使用半衰期短的扩管药物,减轻心脏负荷。如果扩管药的浓度逐渐增加,血压也逐渐增加了,说明在血压偏低这个问题上是心衰占主导原因,那么在补液同时就可以比较放心地使用扩管药物了。低钾一定要纠正,浓度可以比教材上的高些,小于千分之六就可以。

2、这样的心功能,这样的失血,心室率却不快,值得注意。以上的描述中心电图未提及诸如传导阻滞等等问题,应该有所考虑。另外有无甲减可能。

3、监测血压、脉搏心率变化,监测血常规。

网友[yf1971]:

该患风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全诊断明确,风湿病史和查体均支持,但8个月来咳血,且越来越严重,基本都是新鲜血,轻度贫血可能与咳血有关。主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音可能是新出现的,因为既往未诊断主动脉瓣关闭不全,那就需要注意有无感染性心内膜炎(尽管无发热,心脏彩超怎么未给出来,是病情重无法做吗)。

此外与风湿性心脏病有关的咯血,有以下几种情况:不同原因的咳血治疗可能完全不同。(另外须注意查其他原因咳血如查肺CT有无肺肿瘤,支扩等,有时胸片不能显示出来)。

①突然咯大量鲜血,通常见于严重二尖瓣狭窄(尤其早期),可为首发症状。支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉,当肺静脉压突然升高时,粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉(动脉血)破裂引起大咯血,咯血后肺静脉压减低,咯血可自止。多年后支气管静脉壁增厚,且随病情进展肺血管阻力增加及右心功能不全使咯血减少。

患者真的是这种原因引起的咳血吗。如果真是,那么可应用硝酸酯类扩血管降低静脉压,如动脉压低,可用多巴胺升动脉压(即二者合用)。低钾可静脉及口服同时补,利尿同时每日检测2~3次血钾,如无进一步降低可继续利尿,因为有时水肿患者的低钾是稀释性的,水肿减轻后血钾反而升高。

②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰;可鲜血可能性较小,处理同上。

③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰;本患为鲜血且时间长,故不支持。

④肺梗死伴咯血(暗红色血痰常为胶冻样),为本症晚期并发慢性心衰时发生的情况。也可咳鲜血。需查明有无肺栓塞,D二聚体定量,肺增强CT明确诊断。如确诊,即使咳血,也需抗凝。

再有,即使心衰指南也指出:风湿性心脏病最好手术治疗,内科治疗效果差。


网友[剑气骄阳]:

1、患者目前为风心病,比较明确,现出现大咯血,治疗前应该分析原因:

——支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血,这时容易出现大咯血,因肺静脉与支气管静脉间有侧枝循环存在,突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉,引起破裂。这个患者主要考虑为这个因素引起。

——肺栓塞性咯血,常咯出的是粘稠暗红色痰,

——淤血性咯血,为小咯血或痰中带血,急性肺水肿咯血多为粉红色泡沫痰。

——支气管动脉出血,如结核、支扩等引起。

目前主要考虑支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血,不排除支气管动脉出血、肺栓塞性咯血。应行相关检查。

明确诊断或最可能的诊断后,那么现紧急治疗如下(暂时急救处理如下):

1、一般性原则:密切观察病情,预防窒息,半卧位,呼吸困难和缺氧者给以吸氧。

2、可用止血药:可用如立止血、安咯血、止血敏、EACA等,对于垂体后叶素是不能用的,必要时可以考虑用普鲁卡因,当然要注意心率问题。

3、这是一个二尖瓣狭窄的病人,可以应用硝酸甘油,如果血压低可以加用多巴胺。

4、这个患者颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,说明存在血容量不足,可能是入量不足和出血引起,应该适量补充,因为如果血容量不足较严重用血管扩张剂可能会导至低血压,最好有血流动力学监测,起码可以行中心静脉压检测。

5、内科不能解决时,如果是二尖瓣狭窄很严重,可以紧急经皮行二尖瓣球囊扩张术。

6、如果是肺栓塞,那么应该行溶栓治疗。如果是支气管动脉出血可行支气管动脉栓塞术。

7、低钾可以经中心静脉或外周静脉补,同时如果能口服就应该给以口服。

网友[浅浅阳光]:

我没有用洋地黄类药物强心,理由是:患者心室率偏慢。在病史中有一个要点是:视物模糊、食欲下降。当然,视物模糊也有可能是低血压造成的,食欲下降也可能就是一个右心衰竭的胃肠道淤血,但需要警惕地高辛中毒。由于是周六,不能急查血地高辛浓度,但患者心室率偏慢值得重视,也可能是地高辛中毒的信号。其实,患者入院后心电监护观察其心率一度达到80至100次/分,似乎又不太支持地高辛中毒,但保险起见,未用地高辛、西地兰治疗,而是严密观察其生命体征。反复追问病史并无黄视、绿视。

患者入院后追问既往超声结果,其只肯定有二尖瓣狭窄伴关闭不全,但对于是否有其他瓣膜疾病,其回忆不清。试问其有无主动脉瓣狭窄,患者回答说有,但听诊未发现主动脉瓣区有明确的杂音。之所以问的这样详细,主要是考虑到二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄合并出现时,扩管是要谨慎的。当时入院后病情较重,无法到超声科完成检查。现无床旁超声心动图可用。

患者拟行外科治疗,但目前心脏情况不稳,收在内科病房。

网友[spring2002]:

这种病的心衰内科治疗预后很差,让我绝望过很多次。没提供既往治疗或者用药史,没有血生化和EKG,资料不太全,个人谈一点陋见:

1、主要矛盾倾向于心衰(一元论),很可能心功能改善后,咯血会消失或减轻,血压也会上来。

先重点纠正心衰,去除诱因。

同意硝普钠+多巴胺,好处是减负,改善肾脏灌注并能提高心率,可并入微量泵,量和速度要随时调整。

西地兰可以试试,中效的洋地黄暂不要用了,最好查血洋地黄的浓度,静脉注射时候监测EKG;或短期用用米力农;氨茶碱也可以试试(不用多巴胺的话)。

水肿不明显说明左心衰为主(若右心也衰的厉害可能症状就缓解了),口服点保钾的利尿剂;静脉一边速尿,一边多查查钾。钾的问题肯定有稀释性的原因(参照其它离子水平),有其它丢钾的原因吗(腹泻?药物?等等)可口服补达秀,暂不建议静脉补。

2、监测血压,注意尿量,血生化。注意肾功能,患者尿量已经减少,心衰+失血易诱发肾衰;黑朦是失血引起的吗,有没有可能是长R-R间歇?心电监护多看吧。平日基础血压多少?现在血压还可以,感觉不必过于担心,在左心衰很严重时候,输液的速度和量还是要控制,同时限盐。担心的是患者心率偏慢——怪,休克前期的低血压伴有心率的上升的,心衰多半也不慢:除了洋地黄中毒的可能,其它药物呢;窦房结供血不足合并有冠心病吗,或者冠脉的低灌注也常常出心率出问题。心率慢不是个好兆头。

3、关于咯血和其它治疗检查和对症处理不再赘述。

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