心房颤动认识和建议2006(二)

2006-09-23 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
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心房颤动的导管消融治疗

导管消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。研究表明,导管消融可治愈房颤[28,159-166]、改善患者的症状、生活质量[167-173]和心功能[174,175],也能提高患者的生存率[176]。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融,目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90%左右[177-181]。

经导管射频消融治疗房颤的方法:自20世纪90年代开始,导管消融治疗房颤先后经历了仿迷宫术线性消融、局灶消融、肺静脉节段性电隔离、环肺静脉线性消融等多种术式。

仿迷宫术线性消融 Haissaguerre 等最早开展右心房线性消融,1994 年报道1例消融成功病例[182];1996 年报道了45例阵发性房颤患者的射频线性消融,治疗房颤的有效性不联合应用抗心律失常药物为13%,联合应用药物可达53%[183]。Swartz 等[184]参照外科迷宫手术,设计了仿迷宫术的消融径线,对34例慢性房颤患者进行消融,成功率达到80%(包括加用抗心律失常药物者)。但由于并发症高、手术时间长,该术式已不采用,但早期的探索证实了经导管消融治疗房颤的可行性。

局灶消融术 1998 年,Haissaguerre 等[185]发现,肺静脉内异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生,并由此提出了局灶性房颤(focal atrial fibrillation )的概念。此后,越来越多的研究表明,异位局灶性快速冲动发放引起的频发房性早搏或房性心动过速是房颤最常见的触发因素,而心房内多波折返则是房颤得以维持的基质或基础。基础研究也发现,肺静脉内存在肌袖,肌袖内有P样细胞存在;肌袖内快速、无序的电活动传入心房导致房颤的发生[31],这也是局灶消融及随后肺静脉隔离术的理论基础。

随后的研究发现,诱发房颤的异位兴奋灶有70%~90%位于肺静脉内,其余分布于上、下腔静脉、界嵴、冠状静脉窦口、右心房游离壁和左心房后壁等[185,186]。局灶消融术的即刻成功率较高,但远期成功率只有60% 左右[187-189]。局灶消融术房颤复发率较高,可能是由于多根肺静脉内存在一个以上的异位兴奋灶,消融过程中很难将其全部毁损,或是术中消融完全,术后潜在的病灶逐渐发展成新的病灶;另外,部分患者不能在术中诱发房颤,无法寻找异位兴奋点。点消融存在的另外一个难以克服的问题是肺静脉狭窄。

肺静脉节段性电隔离 2000年,Haissaguerre等[28]通过环形电极标测发现,肺静脉与心房之间的电连接存在突破点(breakthrough),消融这些突破点即可形成肺静脉电隔离。该中心用节段性肺静脉电隔离术(mapping-guided segmental pulmonary vein isolation )治疗70例阵发性房颤的患者,靶肺静脉隔离成功率为95%,随访(4±5)月,单次消融成功率为56%,对复发患者行重复消融,总治愈率达73%;而且注意到消融部位越接近肺静脉口部,消融成功率越高。随后,该术式成为经导管消融治疗房颤的主要术式之一,其目标是造成完全的肺静脉与心房之间电活动分离[189]。在肺静脉电隔离过程中,常碰到较明显的静脉电位被成功消融后,残留的较小电位经反复放电仍不消失。低振幅电位除可能来自残存心房与肺静脉之间的电连接,即局部残存肺静脉电位外,最常见的原因为远场电活动,确定消融后静脉内低振幅电位的产生原因意义重大[190]。

呈管形的肺静脉在引入心房前一般都有管腔直径的增大,这一扩大的肺静脉部分为肺静脉前庭(pulmonary vein antrum),肺静脉电隔离的消融平面应该在肺静脉前庭与心房交界处,而不是在管形肺静脉与肺静脉前庭之间。过深的消融平面不但会增加静脉狭窄的发生率,如果静脉异位激动点位于消融线心房侧的移行区,也会增加术后房颤复发的机会。在肺静脉前庭与心房交界处消融隔离肺静脉治疗房颤的概念,是克里夫兰心脏中心最早提出来的[179,191]现有的临床资料显示,肺静脉节段性电隔离对阵发性房颤的效果较好,单次消融的成功率为50%~70%,对复发患者行2~3次消融后治愈率为70%~80%[192-194]。相对于局灶消融术,节段性肺静脉电隔离术进一步提高了成功率,尤其是远期治愈率,其并发症和局灶消融相同,严重肺静脉狭窄发生率低。另外,手术时间和X线曝光时间也大为缩短,在有经验的心脏电生理中心,平均隔离一根肺静脉的时间为10~20 min,平均操作时间为2~4 h,平均X 线曝光时间仅30~60 min。该术式目前在技术上已经十分成熟,但仍然面临下列问题:(1)由于肺静脉在解剖上存在很大变异,要保证消融导管始终位于肺静脉开口处有一定难度;(2)形成连续、透壁的损伤仍有难度;(3)术后房颤复发率相对较高。

三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融 三维标测系统指导下的环肺静脉消融(circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia),又称解剖指导下的左心房线性消融或左房基质改良术,最初由Pappone医师于2000年报道[160]。其方法是在三维标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图像,然后在每个肺静脉口周围,距肺静脉口5 mm 处做环形线性消融,由三维标测系统监测消融径线是否连续。

Pappone等人所用的环肺静脉线性消融方法的即刻成功指标不要求肺静脉电位消失或心房与肺静脉之间电活动分离,而是消融部位双极心内膜电图幅度的明显下降(电位幅度下降80% 或电位幅度< 0.1 mV)。与节段性消融肺静脉电隔离相比,该方法更像是“解剖消融”(anatomical-guided left atrial ablation),而肺静脉电隔离则是“ 电生理消融”(electrophysiological mapping-guided)[28]。目前多数中心应用的三维标测系统辅助或指导下的房颤导管消融与上述方法有一些不同,欧阳等人应用双环状标测电极导管与三维标测技术结合进行环肺静脉线性消融治疗房颤,其消融终点是肺静脉电隔离[185]。但考虑到使用双环状标测电极导管使手术费用增加很多,目前很多中心应用三维标测系统和单环状标测电极指导下的环肺静脉线性消融电隔离治疗房颤。

Pappone 等[176]2003年报道应用该术式对589例房颤患者(其中持续性房颤和永久性房颤患者183例)进行消融,1年、2年、3年随访治愈率分别为84%、79% 和78%, 其中持续性和永久性房颤的3年随访治愈率达到68%。为了防止肺静脉狭窄、进一步提高成功率,该术式经多位学者加以改进,目前的消融径线主要是环绕左侧和右侧肺静脉各形成一条环形径线。

碎裂电位指导下消融 房颤时在心内膜可记录到复杂碎裂心房电活动(complex fractionated atrial electrograms)的部位常常是心房内的缓慢传导区,是形成房颤多波折返的重要支点部位(pivot)。Nademanee等人的研究提示在这些部位消融可以终止和预防房颤发生[164],该消融方法也是通过改变房颤的折返基础和/或改变心脏自主神经的张力而达到预防房颤发生的目的[164,196]。

去迷走神经消融近年的研究表明,心脏自主神经系统在房颤的发生和维持中起着重要作用,通过改变心脏自主神经的张力可以改变房颤的诱发条件,预防房颤发生[196]。心房的自主神经节主要分布于心外膜,在心房和肺静脉交界处分布最为密集(ganglionated pad)在该部位进行导管射频消融可以有效预防房颤的发生。Pappone 等发现,去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。接受左房基质改良术的患者,如果同时接受去迷走神经治疗,术后复发率仅为1%,否则高达15%[197]。因此,去迷走神经治疗作为其他术式治疗房颤的一种辅助疗法可降低复发率,提高治愈率。

心房颤动导管消融治疗的适应证:随着导管消融治疗房颤技术的不断成熟和发展,手术适应证也在不断扩大。早期经典导管射频消融治疗的适应证是没有明确器质性心脏病的阵发性房颤患者,即特发性房颤患者,而目前在一些有经验的中心已开始对左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者进行导管消融的临床研究,房颤的类型也由阵发性扩展到持续性和永久性房颤[28,174,175,159,160,179,198]。左心房大小、持续性或永久性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响消融术疗效的重要因素,对于左心房大于55 mm、房颤的持续时间大于10年和伴有明确的器质性心脏病而没有或不能完全纠正的患者,在接受导管消融术后有较高的房颤复发率。也有研究提示,心房肌有瘢痕的患者术后房颤复发和左心房房扑的发生率高[199,200]。有研究提示,导管消融治疗房颤在有器质性心脏病患者可以取得与特发性房颤患者相近的疗效[198],伴有心力衰竭的房颤患者在成功导管射频消融治疗后,心功能、左心室射血分数、运动耐力和生活质量均会有不同程度的改善[174,175]。

两个随机对照研究对药物和导管消融治疗阵发性和持续性房颤的作用进行了评价。为了评价导管消融治疗是否可以作为有症状的阵发性房颤患者的一线治疗,Wazni 等人把 70 例病史时间大于3个月的有症状的阵发性房颤患者随机分为药物治疗组和导管消融治疗组,所有患者在入选前均未接受过药物治疗,随访1年,在房颤的复发率、再住院次数和生活质量等方面导管消融治疗均优于药物治疗[170]。Oral等人对146例持续时间大于6个月的房颤患者随机分为药物治疗组和导管消融治疗组,药物治疗组应用胺碘酮和电复律治疗,随访1年发现在降低房颤的复发率、改善患者的症状等方面导管消融优于药物治疗[173]。Pappone等人完成的前瞻性非随机对照研究也提示,与药物治疗相比导管消融在有效降低房颤复发率和改善患者生活质量的同时,降低了房颤患者心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生率,降低了房颤患者的总病死率[176]。

房颤导管消融的终点:导管消融的不同手术终点是影响其治疗房颤有效性的重要因素。肺静脉电隔离是环状标测电极导管指导下房颤导管消融的传统终点[28,159],经验性消融和隔离所有的肺静脉治疗房颤的有效性优于单纯靶静脉电隔离,并应对术中发作频繁的肺静脉外异位激动灶进行标测、消融或隔离[29,201-205]。在应用三维标测系统辅助的环肺静脉线性消融治疗房颤时,虽然还没有足够的循证医学证据表明以肺静脉电隔离为终点的有效性优于消融部位和/或消融线内双极心内膜电图幅度的明显下降[206],但根据环状标测电极导管指导下肺静脉电隔离治疗房颤的有效性和一些临床研究的结果提示,该治疗方法的消融终点亦是肺静脉电隔离。

有研究发现,在环肺静脉线性消融或肺静脉电隔离的基础上增加适当的消融线,有利于降低术后房颤及大折返性房性心动过速的发生率[207,208],但增加消融线的最佳部位和时机目前还没有共识。研究提示,左房顶部连接两侧肺静脉的线性消融,相对于左下肺静脉与二尖瓣环之间的线性消融,不但较容易获得成功并且预防房颤复发的有效性也优于后者,但二尖瓣峡部的成功线性消融可以有效预防围绕二尖瓣环折返的大折返性房性心动过速或非典型心房扑动[208]。因此,在成功肺静脉电隔离后,持续性房颤患者如果房颤未能终止,阵发性房颤患者如果房颤仍可被诱发,应同时行左心房顶部和二尖瓣峡部的线性消融,有可能降低术后房颤的复发率[163,207]。对于伴有典型房扑的房颤患者,单纯肺静脉电隔离即可有效预防两种心律失常的发生;如同时行三尖瓣环与下腔静脉之间的线性消融,可降低术后早期典型房扑的发生率[209]。

近来,也有些中心对所有持续性和永久性房颤患者,以及仍可被诱发的阵发性房颤患者,在成功肺静脉电隔离后均尝试按照Nademanee等人报道的方法标测和消融左右心房复杂碎裂电活动部位[164],并且发现左心耳基底部的上部和前方,以及沿冠状静脉窦走行的左心房底部常常是复杂碎裂电活动的好发部位[210,211]。在有些患者冠状静脉窦电隔离可能是终止房颤所必需的,而成功隔离冠状静脉窦则需要在左心房底部沿冠状静脉窦走行部位、冠状静脉窦口,甚至冠状静脉窦内进行消融。通过上述复合消融,多数持续性或永久性房颤可被终止(87%)。在转为窦性心律前,部分病例可首先由房颤转为房性心动过速或心房扑动,在对这些心律失常进行消融后才恢复窦性心律。而对通过上述复合消融,仍未成功复律的房颤则需要药物或同步直流电复律。对持续性或永久性房颤进行复合方法消融时,应综合评价手术的有效性、手术时间、发生并发症的风险和患者对手术的耐受性等因素。

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编辑: 张靖

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