网友[fuzhenhong]补充如下：
大家分析的内容十分精彩，发现患者6月14日的心电图改变后，请大家注意心电图的变化，患者不仅出现了一度房室阻滞，还合并有左前分支阻滞和左后分支阻滞交替出现，这进一步提示了患者传导系统严重受累，出现了三分支传导阻滞，我们立即行了临时起搏器植入术。
补充病史：患者病程中并没有出现严重的呼吸困难和不能平卧，大部分时间患者是卧床的。有位战友分析需要除外肺栓塞，虽不能完全除外，因为危重卧床患者中肺栓塞得发病率很高（约30%），但是我个人认为即使存在肺栓塞，也一定是小灶性的不足以引起患者这么严重的症状。
网友[xxlfx511]分析如下：
一份很好的心肌心包炎的病例，我自己手上也曾碰到类似病例，但都是年轻人，第一印象就觉得不是AMI。这例患者是年龄60岁的男性，我最初印象也觉得是心梗，刚看到前面两份心电图时心里还奇怪，有下壁导联异常Q波，下壁ST段抬高，前壁ST也明显抬高，新出现右束支传导阻滞和电轴左偏，那么罪犯血管是哪根呢？单纯右冠不太可能；左主干特别是左冠优势型可以有下壁ST抬高，但侧壁应该同时也有变化；是粗大的前降支绕过心尖供应下壁部分血供，近端闭塞后同时出现前壁和下壁ST抬高吗？还是左右冠同时闭塞？往下看到造影结果更有疑问。其实回过头来想想心电图有广泛ST抬高，难以看到镜相改变，应多考虑心包炎的诊断。
网友[狸花猫]分析如下：
很有意思的病例啊，不过我还是有点不同的看法，这个患者不论从哪个角度来说，初始的心电图、症状、实验室资料都应该做出AMI的诊断而不是心肌心包炎，当然后期的病情变化好像不那么想我们常规见到的AMI转归情况而对诊断产生质疑，但是还是应该提出作为心肌心包炎也还是有疑问的：
1.心肌炎产生严重临床表现的原因主要在于心律失常或者严重心肌细胞破坏，但是该患者自始至终都没有见到显著心肌酶升高的情况（尤其是TNT），我也收治过心肌炎患者那种酶学的增高变化让人触目惊心典型的多了。如果用冠心病来解释病情似乎还更合理些，毕竟出发心梗并不代表前面不会有严重的缺血性心肌病，在急性心梗的诱发下出现迅速心功能恶化也是有可能的。
2. 虽然前面作了冠造也有了血管内超声已经相当到位了，但是后期呢？有没有在这之后重新作检查呢？AMI在冠造时没有发现血管闭塞也是有可能的，毕竟找到了冠脉病变不是么？那么冠心病的诊断应该没问题了吧，如果只是用推理的东西却没有确实的依据就马上推翻有实据的诊断好像太轻率了些。我个人也不能肯定AMI的诊断，还是有些疑点，但是我觉得不能心肌炎的诊断也不是那么肯定，但是如果以后遇到了类似的病例，我还是会做出心梗的诊断，因为心梗是可以通过积极的医疗救治的，但是心肌炎呢？有好办法么？真正的重症心肌炎又有几个能活的！要是为了一点疑问就耽误了治疗窗那才是可惜了呢！
网友[fraxi]分析如下：
我认为是个AMI。年龄这么大了还得心肌炎，又是心肌炎又是LAD重度狭窄？其实这个病人ECG的改变是有定位的，V1～V4以及下壁导联，到了6月14日才有V5的改变，这时已有束支阻滞。结合年龄、IVUS提示LAD狭窄（这个病人LAD应该很长）、ECG提示前壁（到后面是广泛前壁）和下壁、刚开始的心超提示节段性室壁运动（前壁和下壁）异常。均支持AMI。
如果这个病人是重症心肌炎，应为各导联心电图改变，可该患者侧壁导联（I avL V5 V6）没有ST的变化。唯一不支持AMI的是酶学变化不典型，但这种酶学变化又一定是属于心肌炎的酶学改变吗？我还没有从哪本书上看到心肌炎的酶学改变是怎么样的。仅凭这一点难以推翻AMI的诊断。
网友[hwj74 ]分析如下：
同意fraxi战友观点。本例患者以发作性胸痛起病，符合心绞痛和/或心急梗死特点。心肌炎患者胸痛是由于累及心包或胸膜，其特点不呈发作性。并且本例病人的彩超未见心包的改变及心包积液。患者病程中无发热，入院时体温36.4，亦无上呼吸道感染及消化道感染史，不支持心肌炎。正如fraxi战友所言：“结合年龄、IVUS提示LAD狭窄（这个病人LAD应该很长）、ECG提示前壁和下壁、刚开始的心超提示节段性室壁运动（前壁和下壁）异常。均支持AMI。”
楼主提供了患者入院前两份心电图（其中一份为6月7日）均提示下壁梗死，6月12日心电图为下壁＋前壁。8日～11日心电图未提供。所以是否为7日～12日之间新发生前壁梗死？很有可能！这也就很好解释心肌酶的峰值时间！冠脉的缺血、心肌的梗死完全可以波及传导系统。不怀疑楼主介入手术技术的娴熟，但PCI术后可以发生支架内血栓或无复流现象，从而治疗效果差，病情进展至只能让我们一声叹息！
网友[donwolfejeff ]分析如下：
对于该病例，我个人认为，在治疗上倾向于急性心梗是合理的，根据患者的年龄性别以及症状学表现，再结合上面各位同道的分析，急性心梗得诊断并不能完全排除，在这里我想说两点：一，对于冠造的金标准地位，我们应动态的参考，因为，心梗或粥样板块本身的形成及变化就是个动态的过程，虽然，在临床工作中，我没很难反复的进行这一有创检查，但对其结果的分析，应该结合我们对冠心病的理解，即结合我们的专业知识来进行诊断；二，病毒性心肌炎的诊断通常是排除性的诊断过程，本例患者虽不能完全排除病心的存在，但我们为何不试用二元论的观点去解释呢，而且患者的血象情况及电解质水平如何，楼主并未明示，在临床上，应该允许这样一个原则，在两个诊断不能确定时，如果按较轻的诊断处理，结果不理想，可以试着按较重的方案处理，否则，延误早期治疗，代价是很大的！
编辑：蓝色幻想
